Uma história da medicina

Todo ser vivo procura estar bem, e os humanos sempre procuraram ser curados. Diante de uma febre, de uma ferida, de um parto que não sai, de uma epidemia, cada sociedade e cada pessoa respondeu com o que tinha: plantas, faca, jejum, oração, uma viagem a um templo, a um curandeiro, a um médico, a um rei. Este texto é um histórico dessas respostas, culturais e individuais, e das práticas que elas foram produzindo ao longo do tempo.

O que mais me deslumbrou ao pesquisá-lo foi a variedade, e o espanto de ver como as coisas eram. Um cirurgião babilônico que arriscava as próprias mãos. Um escriba egípcio que, diante de um crânio esmagado, escreveu "uma doença que não se trata". Reis ingleses que tocavam milhares de doentes para curar as glândulas do pescoço. Médicos que receitavam pó de múmia, gotas feitas de crânio humano e sangrias que ninguém sabia deter. Cirurgiões peruanos que abriam crânios e viam a maioria dos pacientes sobreviver. Um rei indiano que mandou plantar ervas à beira das estradas, uma imperatriz japonesa que fundou um "campo da compaixão", uma menina de Minas Gerais com o parasita no sangue, uma enfermeira londrina que ouviu um moribundo dizer que queria ser "uma janela".

Este texto não segue o calendário de ponta a ponta. Ele está organizado pelas grandes perguntas que a medicina precisou enfrentar, e em cada uma delas atravessa os séculos e as culturas: o que é a doença, quais são as doenças que mais nos marcaram, de onde elas vêm, como tratá-las, como preveni-las, onde os doentes eram acolhidos, quem eram os médicos e como se morria. Em cada capítulo, o que mais interessa é o surgimento das ideias e os problemas que os médicos enfrentavam.

Não vou contar essa história como uma escada, com a superstição embaixo e a ciência em cima, cada degrau uma vitória sobre o anterior. Essa escada existe, e passaremos por muitos dos seus degraus. Mas ela deixa de fora quase tudo o que é interessante: por que pessoas inteligentes acreditaram no que acreditaram, o que faziam de fato à beira da cama, o que funcionava sem que ninguém soubesse por quê, o que era pura crença e, sobretudo, o que se perdeu no caminho e talvez valha a pena ouvir de novo.

Vou mostrar as ignorâncias sem poupar ninguém, inclusive as de médicos muito respeitados, e vou mostrar também o que foi sabedoria de verdade. Quando eu não tiver conseguido confirmar uma história, digo. Quando a história famosa é lenda, digo também. E, mais adiante, dou uma posição pessoal sobre os sistemas tradicionais que me tocam, marcada como minha.

Da Mesopotâmia ao SUS, passando por Alexandria, Nara, Cairo, Lhasa, Tenochtitlán, Boston, Viena e o Rio de Janeiro.

Capítulo 1 · O que é a doença?

Antes de curar, é preciso decidir o que se está curando. A pergunta parece boba, mas cada cultura a respondeu de um jeito, e a resposta define quem é chamado (um sacerdote, um curandeiro, um médico), o que se faz e de quem é a culpa. O antropólogo George Foster propôs, em 1976, uma divisão útil. Nas explicações que ele chamou de personalistas, a doença vem de um agente: um deus, um espírito, um feiticeiro, um ancestral ofendido. A mesma explicação serve para qualquer desgraça, e o curador é antes de tudo um diagnosticador, que descobre quem foi. Nas explicações naturalistas, a doença vem de um desequilíbrio (quente e frio, humores, yin e yang), e o curador é um terapeuta, que restabelece a ordem.¹ As duas famílias convivem em quase toda sociedade, e vão aparecer de novo em cada canto deste capítulo.

Mesopotâmia: a mão do deus

Na Mesopotâmia havia, ao menos, dois tipos de especialistas. O asû cuidava do corpo com plantas, cataplasmas, curativos e, quando preciso, faca. O āšipu era uma espécie de sacerdote-erudito: examinava o doente, identificava qual divindade, demônio ou feitiço estava por trás do mal e conduzia os rituais. Durante décadas, historiadores os descreveram como o "médico racional" e o "mago", em conflito. Hoje a leitura é outra: os textos mostram duas profissões com técnicas diferentes, mas não dois campos inimigos, e muitas vezes os dois atuavam no mesmo caso.²

O texto que melhor mostra o olhar clínico dessa civilização é o Sakikkû, o "Manual Diagnóstico", em quarenta tabuinhas, organizado em torno de 1050 a.C. pelo erudito-chefe Esagil-kīn-apli, em Borsippa. Seu formato é de uma lógica quase computacional: "se o paciente apresenta tal sinal, então...". Examina-se a pessoa da cabeça aos pés, depois os sinais gerais, e chega-se a um diagnóstico e a um prognóstico, o "viverá" ou "morrerá" que era parte central do ofício. A causa é sobrenatural (a "mão do fantasma", um demônio), mas a observação é sistemática, e alguns quadros descritos hoje seriam reconhecidos como derrame ou epilepsia.

Repare na expressão que os textos usam: uma doença é "a mão de" alguém, a mão de Šamaš, a mão de Ištar, a mão do fantasma. O nome da doença já aponta a divindade responsável, que pode ser aplacada. Isso não equivale, necessariamente, a "castigo por culpa": os estudiosos notam que o compilador do Sakikkû queria sobretudo identificar o ser divino envolvido, e não apontar uma falta moral do doente.

A deusa da cura era Gula, a "Grande Médica", associada ao cão. Por quê, ninguém sabe ao certo: a explicação popular, de que o cão lambe feridas e as cura, é só hipótese, e outra sugere que a doença era transferida ao animal.

Egito: o que se vê e o que se recita

Um dos documentos mais surpreendentes da medicina antiga é um papiro comprado em Luxor, em 1862, por um americano chamado Edwin Smith. Copiado por volta de 1600 a.C., provavelmente de um original bem mais antigo, ele traz quarenta e oito casos de trauma, ordenados da cabeça para baixo, e parou na coluna: o texto está incompleto. Cada caso tem um formato fixo: título, exame, diagnóstico e veredicto.

O veredicto é a parte que emociona. São três: "uma doença que tratarei", "uma doença com a qual lutarei" (o resultado é incerto) e "uma doença que não se trata". O escriba, diante de um ferimento que sabia ser fatal, escrevia isso com todas as letras. Ele descreve as meninges, a superfície do cérebro, o líquido que envolve o cérebro e a pulsação sob a fratura. É a primeira vez que a palavra "cérebro" aparece num texto que conhecemos. E percebe que uma lesão de um lado da cabeça pode enfraquecer o lado oposto do corpo. Quase tudo ali é observação; a magia aparece só no verso, nos encantamentos.

O segundo grande papiro, o Ebers (c. 1550 a.C.), é outro mundo: um rolo de cerca de vinte metros, com centenas de remédios e encantamentos para asma, depressão, parasitas, dentes, tumores e feridas. Mel, gordura e ervas convivem com dejetos animais e a "fala do remédio", a fórmula que se recita ao prepará-lo. Alguns ingredientes têm plausibilidade antibacteriana, como o mel nas feridas. Outros, nenhuma. Não se deve dizer que os egípcios "curavam com antibiótico natural", nem que aquilo tudo era só magia.

Índia: a flecha que não espera a teoria

Numa das imagens mais antigas do budismo, o Buda é um médico: reconhece a doença, identifica a causa, mostra que há cura e prescreve o caminho. As Quatro Nobres Verdades têm essa forma clínica. E a tradição guarda uma parábola sobre o que importa fazer quando se está ferido. Um monge, Māluṅkyaputta, exige respostas metafísicas (o mundo é eterno? a alma é o corpo?) antes de aceitar praticar. O Buda responde que ele parece um homem atingido por uma flecha envenenada que se recusasse a deixar tirá-la enquanto não soubesse o nome do atirador, a casta dele e de que madeira era o arco. Antes de tudo, tira-se a flecha.⁴

A parábola tem uma leitura para a nossa pergunta: em vez de esperar que se descubra de onde a doença vem, quem a causou e por quê, o Buda a trata como um problema urgente a resolver. É uma posição sobre o que a medicina deve fazer, e não sobre o que a doença é, e por isso é um bom contraponto a todo o resto do capítulo.

Grécia: o deus, o sonho e a doença que não era sagrada

No santuário de Asclépio, em Epidauro, os doentes chegavam, faziam purificações e dormiam numa sala aberta, o ábaton, esperando o deus aparecer em sonho. De manhã contavam o sonho aos sacerdotes, que indicavam o tratamento, quase sempre uma combinação de banhos, dieta, exercício e oferendas. Os curados agradeciam gravando relatos em pedra: chegaram até nós quatro estelas com cerca de setenta desses iamata, as "curas".⁵

Os relatos misturam o sublime e o humano. Uma mulher chamada Cleo teria carregado uma gravidez por cinco anos, e o filho, ao nascer, teria se levantado e se lavado sozinho na fonte. Outra, Ambrósia, cega de um olho, riu das curas do templo, achando impossível que os coxos e cegos sarassem só por um sonho. O deus prometeu curá-la, mas exigiu uma oferenda de prata em memória da sua incredulidade. O escárnio também vem de dentro da Grécia: na comédia Pluto, Aristófanes põe em cena um santuário de Asclépio em que o sacerdote recolhe as oferendas no escuro, enquanto os pacientes fingem dormir. É a paródia mais antiga que conhecemos de uma clínica.

Tirado o deus, sobra muita coisa: lugar tranquilo, água, jejum, refeições leves, banho, caminhada, teatro e música, e a expectativa de quem se sente acolhido. Não sabemos quantos se curaram, e muitos provavelmente sarariam sozinhos, mas ninguém saía de Epidauro sem ter sido levado a sério.

Entre os séculos V e IV a.C., alguns gregos começaram a dizer, por escrito, que a doença tinha causas naturais e que era possível observá-las. O texto mais famoso desse movimento é Sobre a doença sagrada, um tratado sobre a epilepsia. O autor abre com uma provocação: não acredita que essa doença seja mais divina ou mais sagrada do que qualquer outra; ela tem características próprias e uma causa definida (tradução livre). Os que a atribuíam aos deuses, diz, eram charlatões que cobriam a própria ignorância com um manto de religião.⁶

O que os autores do Corpus Hipocrático propunham era uma mudança de pergunta. Em vez de "que deus foi ofendido?", "que coisa desta pessoa, deste lugar, desta estação, está fora de ordem?". Veremos no capítulo 3 que resposta eles deram.

Doença como culpa: Jó e o leproso

Perguntar "por que eu?" leva quase sempre à culpa. O livro de Jó é a recusa mais famosa desse raciocínio: os amigos de Jó argumentam que Deus só castiga os maus, que Jó sofre, e que portanto Jó é mau. O livro rejeita o silogismo, e no Evangelho de João há a mesma cena: diante de um cego de nascença, os discípulos perguntam quem pecou, ele ou seus pais, e a resposta é que nem um nem outro.

A lepra mostra como a ideia de culpa vira instituição. O Levítico manda o sacerdote examinar a pele e isolar por sete dias quem parece doente; o impuro deve morar "fora do acampamento". A doença que o texto chama de tsaraat não é claramente a hanseníase, e cobria várias afecções da pele. Na Idade Média cristã, o Terceiro Concílio de Latrão (1179) mandou que os leprosos não vivessem entre os sãos e tivessem igreja e cemitério próprios. Mas há historiadores que matizam a imagem do leproso como pária pecador: parte dela vem de uma leitura vitoriana da Bíblia, e o medo do contágio pode ter sido comum só a partir do fim do século XIII. Escavações em leprosários ingleses sugerem moradores com dieta rica em proteína e uma rotina quase monástica, longe de "condenados" abandonados.⁷

Entidade ou processo?

Uma segunda pergunta atravessou os séculos: a doença é uma coisa, com existência própria, que entra num corpo, ou é um estado deste corpo, uma forma individual de estar mal? O historiador Owsei Temkin deu nomes a essas duas visões: a ontológica (doença como entidade específica) e a fisiológica (doença como desvio individual do funcionamento).⁸ A tradição hipocrática e a galênica pendem para o segundo lado: a saúde é uma proporção, e cada doente é um caso. Paracelso, no século XVI, e Thomas Sydenham, no XVII, defenderam o primeiro. Sydenham, que era médico clínico, propôs classificar as doenças em "espécies", como os botânicos faziam com as plantas, em vez de descrever cada doente. Esse é o gesto que prepara o terreno para os micróbios: se cada doença é uma espécie, ela pode ter uma causa própria, e um remédio próprio.

O problema, claro, é que as duas visões têm razão. O bacilo da tuberculose é uma "coisa", mas a mesma exposição adoece uma pessoa e poupa outra, e isso leva ao capítulo 3.

Doença, doente e cultura

Há uma distinção que os antropólogos e os médicos hoje repetem: a de disease e illness. Disease é o que o médico diz que a pessoa tem, uma anormalidade do corpo; illness é a experiência de estar doente, com seu sentido pessoal, familiar e social. Arthur Kleinman mostrou que paciente, família e médico costumam ter "modelos explicativos" diferentes para o mesmo caso, e que muitos fracassos de tratamento nascem daí.

Alguns nomes populares mostram isso bem. Na América Latina, o susto (também chamado espanto, sombra) é uma doença atribuída a um evento aterrorizante que faria a alma deixar o corpo, e o manual de psiquiatria americano o reconhece como explicação cultural de sofrimento. No Brasil, a benzeção para "espanto" de criança é ainda muito procurada. O mau-olhado é outro caso: a crença de que alguém pode fazer mal só olhando, quase sempre por inveja, muitas vezes involuntária, e suas vítimas típicas são bebês elogiados por estranhos. Do Mediterrâneo antigo (Hesíodo, Calímaco, Platão) ao Brasil de hoje, o mau-olhado é uma doença que só se entende como agressão social.

E nem toda crença é só crença. Em 1942, o fisiologista Walter Cannon, num artigo sobre a "morte vodu", propôs que a morte por maldição ou tabu em algumas sociedades vinha do medo extremo, com uma resposta violenta do sistema nervoso. A evidência dele era anedótica, e a explicação fisiológica foi depois discutida, mas a ideia ficou: uma crença pode ser causa, e não só interpretação, de um dano real, sem que isso faça do feitiço uma força física.⁹

O que conta como doença, ainda hoje

O historiador Charles Rosenberg resumiu o ponto assim: de certo modo, a doença não existe até que combinemos que existe, percebendo-a, nomeando-a e respondendo a ela. Não é relativismo: há um evento biológico, e há um fenômeno social. A demência que chamamos de doença de Alzheimer ganhou esse nome em 1910, quando Emil Kraepelin batizou o quadro que Alois Alzheimer descrevera em Auguste Deter, uma mulher de 51 anos internada em Frankfurt em 1901. O que hoje é doença já foi defeito moral, castigo, azar ou velhice, e o que hoje é "só" tristeza ou timidez pode virar diagnóstico amanhã. Cada época decide, com a medicina que tem, onde termina o sofrimento e onde começa a doença.

Capítulo 2 · As doenças que marcaram a humanidade

Se olharmos o passado inteiro, as doenças que mais mataram foram, por muito tempo, as infecciosas: pestes, febres, diarreias, a tosse que consome. Hoje, nas estatísticas mundiais, quem lidera são o coração e o câncer. Este capítulo é um passeio por algumas das doenças que mudaram a vida das pessoas, com atenção ao que cada uma fez com quem a viveu: como foi nomeada, temida e enfrentada, e o que os médicos de cada época não conseguiam explicar.

As doenças de multidão

Muitas das grandes doenças são doenças de gente junta. O sarampo, por exemplo, só se mantém circulando em populações da ordem de centenas de milhares de pessoas: abaixo disso, ele se extingue entre um surto e outro, por falta de gente nova para infectar. Um estudo de 2020 sobre o genoma do vírus sugere que ele se separou do parente que infecta o gado por volta do século VI a.C., época em que surgiam as primeiras grandes cidades. A tese mais ampla, de que a domesticação de animais e o adensamento das cidades trouxeram as doenças de multidão, vem de livros clássicos de divulgação, como os de William McNeill e Jared Diamond, e deve ser lida como tese, não como fato datado.

O DNA antigo começou a decidir velhas discussões, e a abrir outras. Em 2013, geneticistas acharam DNA da bactéria Yersinia pestis nos dentes de dois mortos de um cemitério do início da Idade Média em Aschheim, na Baviera, e confirmaram que a peste que Procópio descreveu em Constantinopla, em 541, era mesmo a peste: durante quinze séculos foi relato de cronista, e em 2013 virou dente com bactéria. Já a peste de Atenas, de 430 a.C., continua um mistério: um estudo de 2006 achou em covas do cemitério do Cerâmico sequências parecidas com as da febre tifoide, e outros pesquisadores contestaram o resultado logo em seguida, por falhas de método. Fica como um bom exemplo do limite de diagnosticar, séculos depois, uma doença sem paciente.

Nas Américas, a chegada dos europeus foi também uma troca de doenças, com um saldo brutal. Uma estimativa de 2019 fala em cerca de 60 milhões de habitantes indígenas em 1492, caindo para cerca de 6 milhões por volta de 1600, embora o número seja muito discutido e some guerra, escravidão, fome e doença. Convém evitar a frase "a varíola matou noventa por cento": o colapso teve muitas causas.

As pestes

Peste é uma palavra que nomeou muita coisa. A Peste Negra chegou à Europa em 1347 e matou, conforme a região, entre 30% e 60% da população. Antes dela, houve a peste de Justiniano (541-549) e a epidemia que Galeno descreveu, a Peste Antonina.

A varíola, que matava cerca de um terço dos infectados, tem o seu lugar no capítulo 5, que conta como se aprendeu a preveni-la até a erradicação em 1980.

A imagem do "médico da peste", com máscara de bico de pássaro cheia de ervas aromáticas, é do século XVII, com a gravura mais famosa, de Paul Fürst, de 1656: é uma figura do medo do miasma, que o capítulo 3 explica.

O ar e o corpo que se consome

A tuberculose é uma das doenças mais antigas que temos em registro. Em múmias egípcias de Tebas, de uma elite que viveu entre cerca de 2050 e 500 a.C., pesquisadores acharam sinais do bacilo em 25 de 85 corpos analisados. Em esqueletos peruanos de cerca de mil anos, um estudo de 2014 achou genomas de uma bactéria próxima das que infectam focas e leões-marinhos, indício de que a tuberculose já existia nas Américas antes de Colombo, talvez trazida por mamíferos marinhos.

Ela teve muitos nomes: phthisis em grego, "consunção", a "peste branca" pela palidez dos doentes. Em 1680, John Bunyan a chamou, segundo a citação corrente, de "capitã" de todos os homens da morte (tradução livre). No século XIX a tísica ganhou uma aura estranha: uma doença "romântica", que refinaria a alma, e de que morreram poetas como Keats, aos 25 anos, em 1821, depois de a mãe e o irmão Tom terem morrido dela. Era chique nos poetas e vergonha nos pobres, e era a mesma bactéria.

O tratamento foi o sanatório, a ideia de que ar de altitude, dieta farta e exercício sob supervisão curavam. Hermann Brehmer abriu o primeiro na Silésia, em 1854. Edward Livingston Trudeau, ele mesmo tuberculoso, leu sobre Brehmer e fundou o seu em Saranac Lake, nos Estados Unidos, em 1884, dois anos depois de Koch descobrir o bacilo.

Uma forma particular da tuberculose, a dos gânglios do pescoço, chamava-se escrófula, ou "mal do rei". Acreditava-se que reis, ungidos por Deus, podiam curá-la com um toque. Carlos II da Inglaterra tocou mais de 90 mil pessoas, segundo estimativas que variam, e cada uma recebia uma moeda de ouro perfurada, para usar ao pescoço. A última soberana a tocar foi a rainha Ana, em 1712, e entre os tocados estava um menino, Samuel Johnson, que não se curou. Muitos doentes melhoravam, já que a escrófula tem remissões espontâneas, e isso alimentava a crença.

A difteria foi o "anjo estrangulador": na Espanha de 1613 ficou como El Año de los Garrotillos, o ano dos estrangulamentos, pelo garrote, o instrumento de execução. Em 1890, Emil von Behring e Shibasaburo Kitasato publicaram a antitoxina, o soro que abriu a era da soroterapia. E em janeiro de 1925, quando a cidade de Nome, no Alasca, isolada pelo gelo, precisou do soro, um revezamento de trenós de cães percorreu cerca de 674 milhas em pouco mais de cinco dias e meio.

A gripe de 1918 matou cerca de 50 milhões de pessoas, com estimativas que vão de 30 a 100 milhões. Ganhou o nome de "espanhola" porque a Espanha era neutra na guerra e sua imprensa, sem censura, noticiou os casos, enquanto os países em guerra censuravam: a doença não nasceu lá, e sua origem geográfica real é debatida. No Brasil, o presidente eleito para um segundo mandato, Rodrigues Alves, adoeceu em outubro de 1918 e morreu em 16 de janeiro de 1919, sem tomar posse.

Água, sujeira e mosquitos

A diarreia ainda mata cerca de 444 mil crianças com menos de cinco anos por ano, segundo a OMS, e a resposta técnica é barata: reidratação oral e saneamento. A cólera, a febre tifoide e a disenteria são doenças da água; elas voltam nos capítulos 3 e 5.

A malária é a doença dos pântanos e do "mau ar" (é isso que a palavra italiana diz). Há uma afirmação famosa, publicada na revista Nature em 2002 com um "talvez", de que ela poderia ter matado metade de todas as pessoas que já viveram. Não há evidência que a confirme nem que a refute, e é bom tratá-la como hipérbole citada.

A febre amarela deu uma das cenas mais duras da história americana: Filadélfia, verão de 1793, cerca de 5.000 mortos numa cidade que fugia. O médico Benjamin Rush sangrava os doentes, com meio litro de sangue ou mais, e três de seus aprendizes morreram. Rush pediu ajuda à Free African Society, de Absalom Jones e Richard Allen, em parte porque se acreditava que africanos eram imunes. Era falso: adoeceram e morreram também, e mesmo assim cuidaram dos doentes e enterraram os mortos. Em 1881, o cubano Carlos Finlay propôs que a doença era transmitida por um mosquito, e foi ridicularizado; em 1900, a comissão de Walter Reed, em Cuba, provou que ele tinha razão, à custa de voluntários, e um dos médicos, Jesse Lazear, adoeceu e morreu.

O mesmo mosquito, o Aedes aegypti, transmite a dengue. O Brasil o erradicou em 1955 e ele voltou; erradicou de novo em 1973, e ele voltou em 1976 "para ficar", nas palavras de quem conta essa história. A primeira epidemia documentada foi em Boa Vista, Roraima, em 1981 e 1982, e em 2024 houve um recorde de mais de 6 milhões de casos prováveis no país.

A esquistossomose, doença dos caramujos de água doce, foi identificada no Brasil em 1908 pelo médico baiano Manoel Augusto Pirajá da Silva, que viu ovos com espinho lateral nas fezes e descreveu a espécie hoje chamada Schistosoma mansoni.

Em Minas Gerais, no início do século XX, o médico Carlos Chagas, enviado a Lassance para combater a malária na construção de uma ferrovia, notou que os moradores eram picados por um inseto, o barbeiro, e encontrou nele um protozoário desconhecido. Em 14 de abril de 1909 examinou uma menina febril, Berenice, e viu o parasita no sangue dela. Em 22 de abril, anunciou à Academia Nacional de Medicina a descoberta de uma nova doença, seu agente e seu transmissor, o que raramente acontece num só trabalho. A doença de Chagas ainda afeta milhões de pessoas na América Latina.

Na construção da Estrada de Ferro Madeira-Mamoré, a "ferrovia do diabo", em 1910, Oswaldo Cruz diagnosticou o que mais adoecia os trabalhadores: malária antes de tudo, e também beribéri, sarampo, pneumonia e ancilostomíase. O número de mortos na obra varia muito de fonte a fonte, e por isso não o cito.

Doenças de guerra, de viagem e de infância

O tifo acompanhou as guerras, e a retirada de Napoleão da Rússia, em 1812, é o caso mais lembrado. Um estudo de 2025 com DNA de dentes de soldados de valas de Vilnius não achou o tifo, mas sim paratifoide e febre recorrente, o que reabre a pergunta do que matou o exército.

A poliomielite marcou o século XX. Franklin Roosevelt a contraiu em agosto de 1921, aos 39 anos, depois de dias em Campobello: em três dias não ficava mais de pé. Em 12 de outubro de 1928, em Boston, foi testado o primeiro "pulmão de aço", de Philip Drinker e colegas. Em 1952, os Estados Unidos tiveram cerca de 58 mil casos, e a vacina de Salk foi anunciada como segura e eficaz em 12 de abril de 1955.

Nome e estigma

Nomear uma doença é acusar alguém. A sífilis apareceu em surto documentado em Nápoles, em 1495, durante a invasão da Itália pelo rei francês Carlos VIII, e cada povo culpou outro: os ingleses a chamavam de "doença francesa", os franceses de "napolitana", os russos de "polonesa", os poloneses de "turca", os turcos de "doença dos cristãos". Os pares exatos variam entre as fontes, mas o padrão se repete.

A hanseníase, no Brasil, teve isolamento compulsório de 1923 (decreto 16.300) até 1986, num sistema em que o leprosário, o preventório (que separava dos pais os filhos "sadios") e o dispensário formavam um tripé. Em 29 de março de 1995, a Lei 9.010 proibiu a palavra "lepra" em documentos oficiais.

A gota foi a "doença dos reis": ligada a dieta rica e álcool, atingiu Henrique VIII, Colombo, Benjamin Franklin e Beethoven, e o médico Thomas Sydenham, que sofria dela, escreveu em 1683 um tratado clássico a partir da própria experiência. Seu nome vem do latim gutta, "gota", pela ideia medieval de um humor que pingava na articulação.

As doenças de hoje

Hoje, a maior causa de morte no mundo é a cardiopatia isquêmica: cerca de 9 milhões de mortes em 2021, mais de 13% do total. O câncer matou cerca de 9,7 milhões de pessoas em 2022, para uns 20 milhões de casos novos. Seu nome vem de Hipócrates, que chamava os tumores de karkinos, "caranguejo", pela aparência do tumor aberto, com as veias como patas. O Papiro Edwin Smith descreve tumores da mama "frios ao toque", classificados como "sem tratamento", mas o papiro é do século XVII a.C., e a cifra "3000 a.C." que circula é imprecisa.

O diabetes tem um nome grego, "sifão", "passar através", atribuído a Aretaeu da Capadócia, para quem a carne e os membros "derretiam" em urina. Na tradição médica indiana, ele aparece como madhumeha, "urina de mel". Em 1674, Thomas Willis distinguiu a urina doce (mellitus) da insípida. Em 1921, em Toronto, Frederick Banting e Charles Best, com a purificação de James Collip, produziram a insulina, e em 1922 o primeiro paciente, Leonard Thompson, de 14 anos, foi tratado.

Em 5 de junho de 1981, o boletim do CDC relatou cinco casos de pneumonia rara em homens jovens antes saudáveis, em Los Angeles: era o primeiro relato da aids. O vírus foi isolado em 1983 no Instituto Pasteur, o AZT foi aprovado em 1987 e a terapia combinada de 1996 derrubou a mortalidade; no Brasil, a Lei 9.313, de novembro de 1996, garantiu antirretrovirais gratuitos no SUS. A aids deixou de ser sentença de morte e virou condição crônica tratável, não curada, e nesse caminho a comunidade e o direito ao acesso andaram junto com a farmacologia.

O que muda ao longo desses séculos é menos a lista de doenças do que a pergunta que os médicos faziam diante delas. Diante das pestes, a pergunta era de onde elas vinham, e é dela que parte o próximo capítulo.

Capítulo 3 · De onde vêm as doenças

Há duas perguntas embutidas nesse título. A primeira é a de cada doente: por que eu, e não meu vizinho? A segunda é a de cada epidemia: de onde ela vem, e por que atinge tanta gente ao mesmo tempo? Para responder à primeira, a medicina falou de constituição, temperamento e desequilíbrio. Para a segunda, falou de mau ar, de contágio e, por fim, de micróbios. As respostas foram evoluindo, e mais de uma vez uma explicação errada levou a uma ação certa.

Por que ele, e não eu?

O antropólogo Edward Evans-Pritchard estudou, nos anos 1930, os Azande, do Sudão, e contou um exemplo que ficou famoso. Um celeiro desaba sobre pessoas sentadas à sombra. Os Azande sabem que os cupins roeram os esteios: essa é a causa do como. Mas perguntam por que o celeiro caiu naquele momento, sobre aquelas pessoas, e a resposta a essa segunda pergunta é a bruxaria. É a pergunta de todo doente: eu sei o que me adoeceu, mas por que a mim?¹⁰

As respostas que a medicina deu mudaram de forma, mas nunca pararam de tentar. Em Atenas, durante a peste de 430 a.C., Tucídides notou que quem sobrevivia cuidava dos doentes, porque "o mesmo homem nunca era atacado duas vezes, ao menos fatalmente" (tradução livre): foi a primeira observação europeia de imunidade adquirida, uma resposta empírica sem teoria. Na China, o capítulo 72 do Suwen pergunta por que, numa epidemia, alguns não se contagiam, e responde que "quando o qi correto está dentro, o mal não pode invadir": a resposta é o vazio ou a plenitude do qi da pessoa. O capítulo é dos "perdidos", incluídos mais tarde, e sua data e autoria são debatidas.

Hoje a resposta tem base material. Em 1954, o médico Anthony Allison mostrou que o traço falciforme protege contra a malária, e que por isso a mutação é frequente em regiões onde a malária é comum. Em 2022, um estudo publicado na Nature, com DNA antigo de londrinos enterrados em 1346-1352 e de dinamarqueses, ligou uma variante do gene ERAP2 a uma sobrevivência de 40% a 50% maior à Peste Negra, e a um risco maior de doenças autoimunes hoje. O resultado é debatido, mas mostra a ideia: o "por que eu?" pode estar no genoma, sem deixar de ser um efeito estatístico, e não um destino.

O equilíbrio: humores, doshas e qi

O Corpus Hipocrático é uma coleção de cerca de sessenta tratados escritos por muitas mãos, que a tradição atribui ao médico Hipócrates de Cós, de quem sabemos muito pouco. A teoria que dá unidade a boa parte do conjunto é a dos quatro humores: sangue, fleuma, bile amarela e bile negra. Saúde seria o equilíbrio entre eles; doença, o excesso ou a falta de um. Era uma forma de ler o corpo pelo que ele expele e pelo que o doente sente, e por isso durou tanto.

Galeno acrescentou uma distinção que ajuda muito: a das causas externas, que ele chamava antecedentes, e a da predisposição do corpo. A mesma causa externa só adoece quem está predisposto. É uma teoria da desigualdade dos corpos, e é ela que responde ao "por que eu?".

Em sânscrito, ayurveda quer dizer "conhecimento da vida". Duas grandes compilações dão forma à tradição: a Sushruta Samhita, de cirurgia, e a Charaka Samhita, de medicina interna. As duas são obras em camadas, escritas e reescritas por gerações, e suas datas exatas são discutidas: a tradição fala em 600 a.C. para Sushruta, e os estudiosos costumam situar a forma final nos primeiros séculos da era comum.

O coração conceitual do Ayurveda são os três doshas: vata (movimento, ar e espaço), pitta (transformação, fogo) e kapha (estrutura, terra e água). Cada pessoa nasceria com uma combinação própria, a prakriti, que orienta o que come, quando dorme, que clima a favorece e como adoece. A medicina é, antes de tudo, uma arte de viver de acordo com a própria constituição: uma rotina diária, a dinacharya, que vai de acordar cedo e raspar a língua a massagear o corpo com óleo e comer sem pressa.

O Caraka dá três causas de doença: o uso errado dos sentidos, o "crime contra a sabedoria" (prajñāparādha, agir contra o que se sabe ser bom, por falha do intelecto e da memória) e a transformação das estações. Segundo resumos modernos de textos posteriores ao original, o segundo agravaria os doshas. É uma etiologia em que a doença nasce, em parte, de um lapso da própria pessoa, sem que isso vire castigo divino.

O texto fundador da medicina chinesa clássica é o Huangdi Neijing, o "Clássico Interno do Imperador Amarelo", compilado nos séculos finais antes da era comum, em forma de diálogo entre o imperador e seu ministro. O corpo aparece como um território atravessado por canais (jingluo, os "meridianos") em que circula o qi, e a saúde é a circulação livre. A agulha e a moxa (queima de artemísia) atuam sobre pontos desses canais.

Na China, as causas de desequilíbrio foram sendo classificadas. Fala-se em "seis excessos" ou "seis qi perversos" (vento, frio, calor de verão, umidade, secura, fogo), que vêm de fora e atacam quando a defesa do corpo está fraca. Em 1174, Chen Yan sistematizou três categorias de causa: as externas (os seis qi), as internas (as sete emoções) e as que não são nem uma coisa nem outra (dieta, esforço, trauma). Esse esquema, que às vezes se atribui ao Clássico Interno, é uma formalização posterior, da dinastia Song.

Por volta do ano 200, um autor conhecido como Zhang Zhongjing escreveu o Tratado do dano pelo frio, que trata de febres e cujas fórmulas de ervas continuam em uso até hoje. A obra que temos é fruto de camadas de edição: o original teria se perdido nas guerras dos Três Reinos, e o texto foi reorganizado e editado por uma comissão imperial só em 1065. Que as fórmulas ainda sejam usadas não valida o modelo das "seis camadas" que as organiza.

Na Ásia Central, uma tradição médica própria, a Sowa Rigpa, a "ciência de curar", tem como texto central os Quatro Tantras (Gyushi), atribuídos miticamente ao Buda da Medicina e reunidos na forma que conhecemos por Yuthok Yonten Gonpo, o Jovem (1112-1203). Ali reaparece a ideia de três humores (lung, tripa, beken, muito próximos de vata, pitta e kapha), a observação da língua, do pulso e da urina, e a prescrição de dieta, comportamento e pílulas de ervas. Aqui, mais que em qualquer outra tradição, a medicina é inseparável de uma prática contemplativa: as raízes últimas do adoecer são os três venenos da mente, o apego, a ignorância e o ódio, ligados aos três humores (o vento ao apego, a fleuma à ignorância, a bile ao ódio).

No século XIX, a Europa também falava de predisposição, com um nome: diátese. Reconheciam-se, quase universalmente até o último quartel do século, diáteses reumática, escrofulosa, biliosa e nervosa, graus de vulnerabilidade que explicariam por que uns adoeciam e outros não. Foi o bacilo de Koch, em 1882, que substituiu a diátese como explicação da tísica.

O mau ar: o que é o miasma

Miasma é uma dessas palavras que mudaram de sentido no meio da história. Em grego, miasma quer dizer "mancha", "poluição", e seu sentido primeiro é ritual e moral: o sangue derramado suja quem o derramou e a cidade que o abriga. Em Édipo Rei, de Sófocles, a peste de Tebas vem de um miasma: a mácula do assassinato do rei Laio, que a cidade abriga sem saber, e a cura é expulsar ou punir o culpado. Aqui a peste é consequência moral, e não do ar.

O segundo sentido, o médico, vem da tradição hipocrática. O tratado Ares, águas e lugares liga a saúde e a doença às estações, aos ventos, à qualidade da água e à posição da cidade: é o ambiente como causa, sem micróbio nem mácula. As duas ideias, a do ritual e a do ar, conviveram e se misturaram, e no século XIX "miasma" já designava, sem mais, o ar podre: os vapores fedidos de pântanos, esgotos, cemitérios e lixo em decomposição, que adoeceriam quem os respirasse.

Os romanos foram mais longe do que se costuma dizer. Vitrúvio, no século I a.C., recomendava não fundar cidades perto de brejos, porque as brisas da manhã traziam "sopro venenoso". Varrão escreveu que perto dos pântanos criavam-se "pequenos animais invisíveis" que entravam pela boca e pelo nariz e causavam doença, e Columela ligou os insetos que picam, nascidos nos pântanos, à doença. Ou seja, junto com o "ar ruim", a Antiguidade romana já tinha a semente da ideia de vetor e de agente vivo, e essa semente ficou como nota de rodapé por mais de quinze séculos. A própria palavra malária, do italiano mala aria, "ar ruim", guarda a teoria do miasma até hoje: a doença foi batizada pela causa errada. Em 1717, o médico do papa, Giovanni Lancisi, ligou a drenagem dos pântanos à queda das febres e foi o primeiro a mencionar, num livro impresso, o possível papel dos mosquitos, mas dentro do quadro das "emanações": não provou que o mosquito transmitia, e só em 1897 Ronald Ross o provou.

Em 1348, a Faculdade de Medicina de Paris, consultada pelo rei da França, concluiu que a causa principal da peste era uma conjunção de Saturno, Júpiter e Marte, ocorrida em 1345, que corrompera o ar. Era o melhor saber disponível: astrologia e teoria dos miasmas. No século XVII, Thomas Sydenham observou por anos as febres de Londres, estação por estação, e formulou a "constituição epidêmica": uma condição da atmosfera e da terra, em boa parte invisível, que faria reinar esta ou aquela doença naquele ano. Nesses séculos, portanto, o miasma nem sempre era só cheiro.

Na Índia, o Caraka dedica um capítulo à "destruição das comunidades": epidemias que matam populações inteiras, apesar de constituições e dietas diferentes, têm causa comum, que são quatro fatores viciados: o ar, a água, a terra e o tempo (a estação), do mais fácil de corrigir ao mais difícil. É uma teoria de lugares e estações, irmã da grega. Em toda parte, aliás, as duas famílias de ideias, a do ambiente e a da transmissão, coexistiram.

No século XIX, o miasma virou política pública. Edwin Chadwick, com o médico Thomas Southwood Smith, publicou em 1842 o relatório sobre a condição sanitária da população trabalhadora da Grã-Bretanha, ligando sujeira, esgoto, cortiço e doença. Uma frase famosa, "todo cheiro é, se intenso, doença aguda imediata", é atribuída a Chadwick, mas as fontes secundárias a datam de 1846, em depoimento a uma comissão parlamentar, e não do relatório. O estatístico William Farr percebeu que a mortalidade por cólera caía com a altitude, e o miasma explicava bem: o ar pesado da imundície se acumularia nas partes baixas. Farr manteve essa hipótese mesmo em 1854, quando John Snow já tinha os dados de outra explicação. Foi uma correlação real, com causa errada, porque as baixadas ficavam perto do rio, recebiam a água mais contaminada e eram mais pobres. Só em 1866, com o cólera no leste de Londres, Farr aceitou a água.

Florence Nightingale chegou ao hospital-quartel de Scutari, perto de Constantinopla, em novembro de 1854, na Guerra da Crimeia. A mortalidade ali chegou a 42,7% dos casos tratados em fevereiro de 1855 e caiu para cerca de 2% em junho, depois que uma Comissão Sanitária, enviada pelo governo, desobstruiu esgotos e melhorou a ventilação. Ponto incômodo para a lenda: a limpeza foi obra da Comissão, não dela. Depois da guerra, ela fez das estatísticas um instrumento de persuasão e criou o diagrama de área polar, a "rosa", para mostrar ao Parlamento que mais soldados morriam de doença que de ferimento. A "dama da lâmpada" vem de uma reportagem do Times e de um poema de Longfellow: embelezado, mas não inventado.

O mais incômodo para a imagem de "heroína da ciência dos germes": ela não acreditava nos germes, pelo menos até a década de 1870-80. No seu Notes on Nursing (1859), diz que doenças não são "indivíduos arranjados em classes, como gatos e cachorros" e que a verdadeira enfermagem "ignora a infecção, exceto para preveni-la": ar puro, limpeza e janelas abertas. Era a lógica do miasma. E funcionava, porque o que ela prescrevia (ventilação, água, esgoto, luz) faz mesmo diferença.¹²

Nada disso foi só erro. O miasma funcionou em parte, por quatro razões. Onde há lixo, esgoto e água parada há de fato agentes de doença (fezes na água, criadouros de mosquito, ratos e pulgas), e o cheiro é um indicador tosco de sujeira. As medidas que ele mandava tomar, como drenar pântanos, canalizar esgoto, levar água limpa e ventilar, cortam vias reais de transmissão. A correlação de Farr era verdadeira. E o miasma deu motivação política e moral para obras caras: "todo cheiro é doença" mobilizou dinheiro público. Ele falhou porque uma medida certa por motivo errado tem limite: mandar lançar esgoto no rio "para levar o cheiro embora" contaminou a água que se bebia.

O verão de 1858 é o exemplo perfeito. Com calor recorde e o Tâmisa transformado em esgoto a céu aberto, as cortinas do Parlamento foram embebidas em cloreto de cal, e Benjamin Disraeli deixou uma sala de comissão com o lenço no nariz, chamando o rio de "poça estígia, cheia de horrores inefáveis e intoleráveis" (tradução livre). A "Grande Fedentina" pôs o Parlamento a votar, em poucas semanas, os recursos para o novo sistema de esgotos de Joseph Bazalgette. O medo do cheiro construiu o esgoto que reduziu o cólera, e reduziu-o por tirar as fezes da água, coisa que o miasma não previa.

O contágio

A outra família de ideias diz que a doença passa de um para outro. Tucídides observou que os médicos morriam mais que os outros, por tratarem os doentes. Procópio, na peste de Justiniano, disse o contrário: que nem os médicos nem os outros pegavam a doença por tocar doentes ou mortos. Dois grandes historiadores, duas observações opostas e honestas, e o médico da época não tinha como decidir. A explicação plausível de hoje é que a forma bubônica da peste passa por pulgas, e não de pessoa a pessoa.

Na Peste Negra, em Granada, em 1348-49, houve uma discussão notável. Havia um ditado religioso que parecia negar o contágio ("não há contágio"). O médico e vizir Ibn al-Khatib argumentou que, se uma tradição contradiz a percepção sensível, deve-se reinterpretar a tradição, e não negar o fato: descreveu uma casa sã que adoecia depois da visita de um doente e disse que até um brinco poderia levar a morte ao novo dono. Ibn Khātima, de Almería, também defendeu a transmissão, embora combinada com a teoria do ar corrompido.

Em 1546, o italiano Girolamo Fracastoro escreveu o primeiro tratado sistemático sobre o contágio. Distinguiu três vias: contato direto, objetos contaminados (os fomites) e transmissão à distância. E falou em "sementes do contágio" (seminaria), partículas imperceptíveis e multiplicáveis. Não as chamou de seres vivos: foi analogia com sementes, e o mito de que "Fracastoro previu os germes" é exagero de divulgação.

Um século depois, na China, depois de uma epidemia em 1641 que os tratamentos do Shanghan não curavam, Wu Youxing propôs, em 1642, que as epidemias vêm de um li qi, um "qi violento" material, sem forma nem cheiro, que entra pela boca e pelo nariz e tem afinidade por certos órgãos e espécies. É mais um agente específico do que um micróbio, próximo das "sementes" de Fracastoro e ainda longe de Pasteur.

No século XIX, a discussão virou política. Segundo Erwin Ackerknecht, em um artigo clássico de 1948, contagionismo significava quarentena, cordão sanitário e Estado forte, enquanto anticontagionismo significava miasma, reforma sanitária e liberdade de comércio: os comerciantes odiavam a quarentena, com navios parados e mercadoria retida. Mas o próprio Ackerknecht admitiu casos mistos, e revisões recentes dizem que a divisão é simples demais. O que estava em jogo era dinheiro e liberdade, além de ciência.

Em Viena, na década de 1840, a maternidade era um lugar de terror. No Hospital Geral de Viena, a primeira clínica obstétrica, onde estudantes de medicina faziam os partos, tinha uma mortalidade por febre puerperal (infecção depois do parto) muito maior que a da segunda clínica, atendida por parteiras. O médico húngaro Ignaz Semmelweis reparou que os estudantes vinham direto das autópsias. Quando um colega, Jakob Kolletschka, morreu com sintomas parecidos depois de se ferir com um bisturi numa autópsia, Semmelweis concluiu que "partículas cadavéricas" passavam das mãos para as parturientes. Em 15 de maio de 1847, mandou todos lavarem as mãos com cal clorada. A mortalidade na primeira clínica caiu de 18,3% em abril para 2,2% em junho.

Semmelweis não foi ouvido. Alguns colegas se ofenderam com a ideia de que médicos, cavalheiros, matavam suas pacientes. Ele perdeu o emprego, adoeceu do que hoje se acredita ter sido um transtorno mental grave, foi internado num asilo e morreu em 13 de agosto de 1865, provavelmente de uma infecção. A história popular de que morreu depois de ser espancado por guardas tem base, mas é discutida entre os historiadores.

Em 1854, em Londres, um surto de cólera matou centenas de pessoas em poucos dias na região da Broad Street, a partir de 31 de agosto. O médico John Snow, que suspeitava que a doença vinha da água e não do ar ruim, mapeou as mortes e viu que se concentravam ao redor de uma bomba d'água. Convenceu as autoridades a tirar a alavanca da bomba, em 8 de setembro. A versão que se conta é que isso encerrou a epidemia. É lenda, ou quase: o surto já estava em queda quando a alavanca saiu. Mas o mapa de Snow e o estudo do caso ficaram como um dos primeiros grandes exemplos de investigação epidemiológica.

Os micróbios

Em 9 de outubro de 1676, um comerciante de tecidos holandês, Antonie van Leeuwenhoek, escreveu à Royal Society falando de "pequenos animais" que via, com lentes que ele mesmo fazia, na água da chuva, do poço, do mar e numa infusão de pimenta. Queixou-se, numa carta a Hooke, de que muita gente o contradizia e de que ouvia com frequência que só contava contos de fadas sobre esses bichinhos. Robert Hooke replicou as observações, a pedido da Sociedade, em 1677-78. "Descoberta das bactérias" é uma leitura retrospectiva: ele não pensava em doença.

A ideia de que o contágio seja um ser vivo ganhou corpo aos poucos. Em 1835, Agostino Bassi, em Lodi, mostrou que a doença do bicho-da-seda, a muscardina, era causada por um fungo vivo e contagioso, o primeiro micro-organismo reconhecido como agente contagioso de doença animal. Em 1840, Jakob Henle argumentou que o contágio devia ser um ser vivo (contagium animatum) e enunciou critérios que antecipam três dos quatro postulados que depois levariam o nome de Koch, mas não tinha como cumpri-los: faltava a técnica de cultura pura. O título de seu ensaio ainda juntava "miasmas e contágios" na mesma categoria.

Louis Pasteur entrou por outro caminho, o da fermentação. Em 1857 mostrou que o fermento láctico é um ser organizado e vivo, e travou por anos uma disputa amarga de prioridade com Antoine Béchamp. Contra ele estava também a "geração espontânea", defendida por Félix Pouchet: a ideia de que a vida surgia da matéria em putrefação. Nos frascos de pescoço de cisne, em 1861-62, o caldo fervido ficou estéril porque o pescoço curvo deixava entrar o ar mas prendia as partículas, e Pasteur disse na Sorbonne, em 1864, que a doutrina da geração espontânea nunca se recuperaria do golpe (tradução livre). Estudos históricos notam que o experimento foi depois transformado em "experimento crucial", e que Pouchet não era um tolo: o debate era experimentalmente difícil.

A disputa entre miasma e germes não foi ciência contra superstição. O miasma tinha eficácia prática, e os germes venceram no laboratório. Joseph Lister, professor de cirurgia em Glasgow, leu Pasteur sobre a fermentação e, em 12 de agosto de 1865, tratou um menino de 11 anos, James Greenlees, atropelado por uma carroça, com fratura exposta de tíbia, limpando a ferida e envolvendo-a em curativo com ácido carbólico (fenol). O menino saiu em seis semanas. Lister publicou em 1867 uma série de artigos e, em 1870, reportou que a mortalidade de suas amputações havia caído de cerca de 45% para cerca de 15%. Passou a borrifar fenol na sala de cirurgia, um aparelho a vapor movido a lamparina que "esterilizava o ar". O spray provavelmente era desnecessário: a assepsia de verdade (instrumentos esterilizados, luvas) veio nos anos 1880-90.

Em 24 de março de 1882, Robert Koch anunciou em Berlim ter isolado e cultivado o bacilo da tuberculose. Os "postulados de Koch", formulados com Loeffler em 1884, viraram o critério para provar que um germe causa uma doença. E houve uma cena inesquecível: em 7 de outubro de 1892, o higienista alemão Max von Pettenkofer, que defendia que a cólera dependia de fatores do solo e não só do bacilo, bebeu diante de testemunhas uma cultura de Vibrio cholerae, cerca de um bilhão de bactérias, depois de neutralizar o ácido do estômago. Teve sintomas leves. Ele não negava o bacilo: negava que bastasse. O episódio mostra o quanto contam a dose, o estômago e a imunidade.

Koch abandonou o seu próprio primeiro postulado, o de que o germe só aparece no doente, ao achar portadores assintomáticos de cólera e tifoide. O pai dos postulados os quebrou. E os vírus não crescem em meio inerte, de modo que os postulados não se aplicam bem a eles. Em 1892, o russo Dmitri Ivanovsky mostrou que o suco de folhas de tabaco com "mosaico" continuava infeccioso depois de passar por um filtro que retinha bactérias, e em 1898 Martinus Beijerinck concluiu que o agente não era bactéria nem toxina: um contagium vivum fluidum, um "fluido vivo" que só se multiplica em tecido vivo. Foi o início da virologia.

Há uma ideia que sempre volta depois dos germes: a do "terreno". Claude Bernard falou de um "meio interno" do organismo, e Antoine Béchamp de partículas vivas do corpo. Circula a frase "o micróbio não é nada, o terreno é tudo", e a lenda de que Pasteur, no leito de morte, teria admitido isso. Não há prova documental dessa retratação: a frase circula a partir do endocrinologista Hans Selye, sem fonte, e não está nas biografias clássicas. O que é verdade é que o hospedeiro importa, com sua imunidade, nutrição, pobreza e portadores sãos, e que isso volta ao "por que eu?" com que começamos o capítulo.

Capítulo 4 · Como se tratava

Tratar exige, antes, saber o que há dentro do corpo, e depois escolher o que fazer com ele: dar uma planta, sangrar, abrir, cortar, rezar, picar com uma agulha. Este capítulo percorre as três frentes: a exploração do corpo por dentro, o que se dava ao doente e a cirurgia, com o problema que sempre a acompanhou, a dor. No meio, o tema do sutil: aquilo que as medicinas tradicionais descrevem e que a ciência ainda não sabe medir.

O que há dentro do corpo?

Abrir o corpo de um morto para ver o que há dentro foi, durante séculos, um tabu, um espetáculo ou um crime.

O melhor retrato do saber médico romano é o De Medicina, de Celso (c. 25 a.C.-c. 50 d.C.), oito livros sobre dieta, remédios e cirurgia. Não sabemos se Celso foi médico. Ele descreve a inflamação pelos quatro sinais que ainda hoje se ensinam, rubor, tumor, calor e dor, e conta que Herófilo e Erasístrato, em Alexandria, teriam aberto criminosos vivos, fornecidos pelos reis: um horror que ele chama de tão cruel quanto desnecessário. Ele prefere aprender com o cadáver e com as feridas de gladiadores e soldados. Se isso de fato aconteceu é debatido.

Foi no mundo romano que viveu Galeno de Pérgamo (129 a c. 200 d.C.), o médico mais influente da Antiguidade. Começou como médico dos gladiadores da sua cidade, foi para Roma e serviu a imperadores. Escreveu uma quantidade absurda de livros, e sua autoridade foi tão grande que, por mais de mil anos, discordar de Galeno era discordar da própria medicina.

Uma de suas demonstrações públicas mais famosas foi com um porco amarrado. Galeno cortava um dos nervos da garganta do animal, e o porco continuava a se debater e a guinchar, só que com a voz mais fraca. Quando cortava o outro, o guincho cessava por completo, embora o bicho seguisse se contorcendo. Era um golpe teatral e uma lição séria: a voz não nasce do coração, como Aristóteles pensava, e sim do cérebro, por meio dos nervos. Nisso, Galeno estava certo.

Mas dissecava animais, porcos, macacos, cabras, porque a dissecação de cadáveres humanos não era praticada em Roma, e transportava para o corpo humano o que via neles. Por isso descreveu órgãos que os humanos não têm. Esses erros ficaram incrustados até que Andreas Vesalius, em 1543, abriu cadáveres humanos e publicou o que viu. Galeno também popularizou a teríaca, um remédio universal de dezenas de ingredientes, entre eles ópio e carne de víbora, que continuou sendo vendido por séculos. É um bom exemplo de como a mesma pessoa pode acertar profundamente sobre o corpo e, ao mesmo tempo, ensinar uma mistura tão complicada que ninguém teria como testá-la.

Foi no mundo islâmico que a clínica ganhou alguns de seus maiores nomes. Al-Razi (Rhazes), em Bagdá, escreveu por volta de 910 um tratado que distinguia varíola de sarampo com descrições clínicas precisas. Ibn Sina (Avicena) reuniu, por volta de 1025, o Cânone da Medicina, uma enciclopédia que foi o manual básico de faculdades europeias por séculos. Ibn al-Nafis, por volta de 1242, escreveu que o sangue passa do lado direito para o esquerdo do coração pelos pulmões, e não por poros invisíveis no septo, como Galeno dizia. Isso é uma correção importante, mas não a descoberta da circulação, que só viria com William Harvey, em 1628.

Da escola de Salerno, no sul da Itália, ficou um texto curioso, a Anatomia do porco, de fins do século XI ou início do XII: descreve a dissecação de um porco, escolhido por semelhança interna com o humano. A dissecação de cadáveres humanos não fazia parte da prática de Salerno.

No século XIII, dois homens, um na China e outro na Itália, fizeram o corpo falar diante da lei. Song Ci (1186-1249), juiz e oficial da dinastia Song do Sul, escreveu em 1247 o Xiyuan jilu, a "Coleção de registros para lavar as injustiças", o texto de medicina legal mais antigo conservado, manual de magistrados por séculos. Ele reúne e reorganiza uma tradição anterior, com a experiência do autor. Um caso famoso do livro: um homem foi morto a golpes de foice; o investigador reuniu todos os lavradores da aldeia com suas foices, as moscas, atraídas pelos resíduos de sangue, pousaram numa só, e o dono confessou. É chamado de a primeira entomologia forense. Que Song Ci tenha vivido o caso, não se sabe. Este é um ponto de encontro com o texto sobre a história do direito: na Parte I de Da vingança ao tribunal, Song Ci aparece na seção sobre a China, no cartão "1247, a medicina legal nasce na China". Lá o tema é a lei; aqui, o corpo. As duas trajetórias se cruzam na autópsia.

Na Itália, em 1315, Mondino de Liuzzi (c. 1270-1326), professor em Bolonha, fez uma dissecação pública em janeiro, no inverno, por causa da decomposição, de um cadáver que provavelmente era de uma mulher executada. Escreveu a Anathomia, o primeiro manual de dissecação, usado por cerca de duzentos e cinquenta anos. A cena: Mondino em cátedra sobre um estrado, lendo Galeno e Avicena em voz alta, enquanto um demonstrador cortava e outro apontava com uma vara. O próprio Mondino repete erros de Galeno. E há um mito a desmontar: o de que a Igreja proibia a dissecação. A bula Detestande feritatis (1299-1300), que muitos citam, condenava desmembrar e ferver cadáveres de cruzados para transportar seus ossos, não a dissecação.¹³

Em 1543, o jovem flamengo Andreas Vesalius publicou em Basileia De humani corporis fabrica, o livro que mudou a anatomia. Ele havia sido nomeado professor de cirurgia e anatomia em Pádua ainda aos 22 anos, e o método de lá era outro: o próprio professor dissecava, em vez de ler Galeno do alto enquanto um barbeiro-cirurgião cortava. O resultado: mais de duzentos erros de Galeno corrigidos. A mandíbula é um osso, não dois; o esterno tem três partes, não sete; o humano não tem a rete mirabile, a rede de vasos na base do cérebro que Galeno viu em ovelhas e bois; o septo do coração não tem os poros que Galeno postulava. Não era que Galeno fosse burro: ele havia dissecado macacos, cães, porcos e ovelhas.

Vesalius foi atacado: seu ex-mestre em Paris, Jacques Dubois, respondeu com um texto violento, em que chegou a argumentar que o corpo humano teria mudado desde Galeno (por exemplo, que os fêmures ficaram retos por causa das calças justas). Ele mesmo conta, no prefácio, ter roubado um esqueleto de um patíbulo em Louvain; a lenda de que a Inquisição o perseguiu até Jerusalém é considerada sem fundamento.¹⁴

Em 1628, o inglês William Harvey publicou em Frankfurt De motu cordis, e o argumento que usou é quase uma conta de padeiro. Supondo que o coração lance na aorta, a cada batida, pouco mais que uma colher de sangue (ele usou "meia onça, ou três dracmas, ou mesmo um dracma"), e que bata mais de mil vezes em meia hora, sai sempre mais sangue do que o corpo inteiro contém. Logo, o sangue não pode ser fabricado no fígado e gasto nos tecidos, como Galeno dizia: tem de voltar em círculo. Ele não viu os capilares (inferidos; Malpighi os viu em 1661). A recepção foi ácida, e diz a tradição, por um relato de Aubrey, que ele perdeu clientes ao publicar.

Em 1771, em Edo, três médicos japoneses, Sugita Genpaku, Maeno Ryōtaku e Nakagawa Jun'an, assistiram à dissecação de uma condenada num campo de execuções. Levavam um livro holandês de anatomia e ficaram impressionados com a exatidão das gravuras diante do corpo real, tão diferente do saber chinês das cinco vísceras zang e seis fu. Traduziram-no em três anos, com onze rascunhos, embora nenhum deles lesse holandês com facilidade (Maeno tinha algum vocabulário), e publicaram em 1774 o Kaitai Shinsho, a primeira obra de ciência ocidental publicada em japonês. Criaram palavras que duram, como shinkei (nervo) e nankotsu (cartilagem). Não foi a "primeira dissecação do Japão": houve outras antes, e a cena vívida, com todos os detalhes, é lembrança escrita por Sugita quarenta anos depois.¹⁵

Em 1816, em Paris, o médico René Laennec, diante de uma jovem com doença cardíaca e muita gordura no tórax, para quem a percussão e o ouvido encostado no peito não serviam, enrolou uma folha de papel e ouviu o coração "muito mais claro e distinto". Inventava o estetoscópio. Em 1819, publicou o tratado que correlacionava os sons ouvidos com achados de autópsia.

O que se dava ao doente

Durante quase toda a história, tratar foi dar coisas: plantas, minerais, animais, dieta, banhos. Os egípcios do Papiro Ebers e os romanos de Catão já tinham suas farmacopeias, e o que muda ao longo do tempo é a escala e a crítica.

Antes de haver médicos gregos em Roma, dizia-se, o pai de família era o médico da casa. Catão, o Velho (234-149 a.C.), deixou por escrito a sua receita: a couve. No De Agri Cultura ele a declara "superior a todas as outras hortaliças" e a recomenda para digestão, cólica, úlceras, feridas, dor de cabeça e dos olhos, luxações em cataplasma, surdez, insônia, e até para um banho na urina de quem comeu couve, indicado para bebês fracos. Havia base real (a couve tem vitamina C, e cataplasmas de folha ainda se usam popularmente); e havia crendice, como no caso da surdez e do câncer. Catão desconfiava dos médicos gregos: segundo Plínio, teria dito ao filho que eles haviam jurado matar todos os bárbaros com sua medicina. Não sobrevive a carta original, então é citação de segunda mão.

Plínio, o Velho, que morreu em 79 no Vesúvio, é um cronista impiedoso. Na História Natural, ele despreza os magos, mas também os médicos gregos: diz que aprendem com os "nossos perigos", experimentando à custa das vidas dos pacientes, e que só o médico mata com impunidade total. Conta que o primeiro médico grego a se fixar em Roma, Arcágato, por volta de 219 a.C., foi chamado a princípio de "curador de feridas" e depois, por excesso de faca e cautério, de "carrasco". Plínio mistura tudo: observação, superstição e dúvida sobre vários dos remédios que registra.

No século XVI, Paracelso (1493-1541), médico suíço, tornou-se médico da cidade de Basileia em 1527 e dava aulas em alemão, não em latim, com provocações deliberadas. A tradição diz que queimou publicamente, em 24 de junho de 1527, na fogueira de São João, os livros de Avicena e Galeno, com enxofre e salitre. O gesto é atestado; a teatralidade vem de um relato tardio e hostil de um ex-assistente, e não se sabe ao certo qual livro foi ao fogo. Sua frase mais famosa, "a dose faz o veneno", está de fato em seus textos (1538), numa defesa de suas receitas com mercúrio e antimônio contra a acusação de envenenar: "todas as coisas são veneno, e nada é sem veneno; só a dose faz que uma coisa não seja veneno". Virou "fundador da toxicologia" por retrospecto; sua base era alquímica e teológica, não o experimento moderno.

Na mesma época, no México, o mundo nahua tinha seus ticitl, homens e mulheres que curavam, entre eles parteiras, e um saber vasto de plantas. Em 1552, no Colégio de Santa Cruz de Tlatelolco, na Cidade do México, um médico nahua, Martín de la Cruz, e seu colega Juan Badiano compuseram um herbário ilustrado, o Libellus de Medicinalibus Indorum Herbis, com cerca de 250 plantas, escrito em latim, pintado à mão e destinado ao rei da Espanha. É um livro de dois nahuas educados por franciscanos, feito para um rei distante: o saber indígena traduzido para o poder colonial. Perdido por séculos numa biblioteca do Vaticano, foi devolvido ao México em 1990. Fica o debate sobre quanto ali é saber nahua e quanto é influência europeia.¹⁶

Do outro lado do mundo, na China, o médico Li Shizhen terminou em 1578 o rascunho do Bencao Gangmu, o "Compêndio de matéria médica": 52 volumes, 1.892 substâncias, cerca de onze mil fórmulas, impresso em Nanjing em 1596, três anos depois da morte dele. O acerto foi a classificação sistemática e a crítica das fontes anteriores. Os erros de época também estão lá: chumbo tido como não tóxico, lontras que seriam "sempre machos", remédios de origem humana. A artemisinina, aliás, que ganhou o Nobel em 2015, partiu de um texto anterior, do século IV, e não dele.

Quando os portugueses chegaram, encontraram povos que tinham uma farmacopeia própria, transmitida oralmente por pajés e curandeiros. Quase tudo o que sabemos passou por escrivães europeus, interessados no que dava lucro ou cura; do resto, muito se perdeu. Isso é um fato histórico que precisa constar, mesmo sem detalhe: o conhecimento dos povos indígenas sobre as plantas do Brasil era enorme, e sua transmissão foi profundamente rompida pela colonização, pelas epidemias e pela violência.

O que ficou registrado permite ver alguns casos. A ipecacuanha (ipeca), cujo nome vem do tupi, foi descrita em 1587 pelo colono Gabriel Soares de Sousa como remédio contra disenteria; chegou à França e foi um sucesso comercial no século XVII, e em 1817 os químicos franceses isolaram dela a emetina. O jaborandi, usado por indígenas, foi levado à França em 1873 e 1874 pelo médico pernambucano Symphronio Coutinho, e dele se extraiu a pilocarpina, que ainda se usa em colírios para o glaucoma e em remédios para a boca seca. Os holandeses, no Nordeste do século XVII, deixaram um marco: a Historia Naturalis Brasiliae (1648), de Willem Piso e Georg Marcgrave, com plantas, doenças e remédios que viram na terra.

Era comum, na medicina europeia entre a Idade Média e o século XIX, tratar o excesso de humores com sangria. Se o doente estava pálido, era pouco sangue; se estava vermelho, era muito; se estava febril, era calor; em todos os casos, havia motivo. Os relatos da morte de George Washington, em dezembro de 1799, dão uma ideia: com uma inflamação grave na garganta, foi sangrado repetidas vezes no espaço de um dia (as estimativas do volume total variam muito). Um dos médicos, William Dick, chegou a sugerir uma traqueotomia, que os outros recusaram. Washington morreu naquela noite.

Nesse mesmo mundo, prescrevia-se pó de múmia egípcia, tomado como remédio, e as "gotas do rei", um destilado de crânio humano cuja receita o rei Carlos II comprou de um químico. E tratava-se a sífilis, desde cerca de 1500, com mercúrio, a ponto de o tratamento poder ser tão doloroso e tóxico quanto a doença.

Cito essas coisas sem ironia fácil. Uma prática só parece absurda de fora. Por dentro, o sangrador via o doente melhorar (muitos melhoram por conta própria), via o que aquilo produzia (sangue escorrendo, é um efeito dramático e mensurável) e via que os colegas faziam o mesmo. A convicção não vem da estupidez. Vem de fazer parte de uma comunidade que acredita.

Os remédios só passaram a ser testados a sério tarde. Duas histórias mostram o salto: a do Salvarsan e a da penicilina.

Em 1909, na Alemanha, Paul Ehrlich e sua equipe, com o químico Alfred Bertheim e o bacteriologista japonês Sahachiro Hata, testaram o composto número 606 contra a sífilis: em 31 de agosto, Hata o injetou num coelho com úlceras sifilíticas, e as lesões desapareceram em cerca de três semanas. Foi chamado de Salvarsan, a "bala mágica" de Ehrlich, instável e difícil de injetar, e é lembrado como um dos primeiros remédios sintéticos contra uma doença infecciosa.

A penicilina tem uma história de três atos, e a versão canônica do primeiro é em parte lenda. Alexander Fleming publicou em 1929 que um mofo do gênero Penicillium inibia bactérias, mas não conseguiu purificar nem estabilizar a substância, e o achado ficou parado por cerca de uma década. A cena clássica, em 3 de setembro de 1928, ao voltar das férias, não tem registro contemporâneo que a corrobore; o primeiro registro em caderno é de 30 de outubro. Foi em Oxford, em 25 de maio de 1940, que Howard Florey, Ernst Chain e Norman Heatley injetaram oito camundongos com dose letal de estreptococos, quatro receberam penicilina: de manhã, os controles estavam mortos. Em fevereiro de 1941, um policial, Albert Alexander, foi o primeiro paciente tratado por infecção: melhorou em dez dias, faltou droga (chegaram a recuperá-la da urina dele para reusar), recaiu e morreu em 15 de março. A história de que a infecção começara num arranhão de espinho de rosa é lenda; uma versão diz que foram estilhaços de bomba. Em março de 1942, nos Estados Unidos, Anne Miller, 33 anos, com septicemia, recebeu cerca de metade do estoque americano e se curou; "primeira paciente curada" é slogan americano, já que em Oxford outros haviam sido curados em 1941. Fleming, Florey e Chain dividiram o Nobel de 1945, e Fleming avisou, na palestra, que o homem ignorante pode subdosar-se e tornar os micróbios resistentes.

O sutil: magia, encantamentos e meridianos

Uma das coisas que mais me chama a atenção na história é que os tratamentos sempre misturaram o prático e o simbólico. Do "conjuro" do āšipu à "fala do remédio" dos egípcios, do rito de Epidauro aos amuletos medievais, a maioria das sociedades tratou o doente com o que hoje separaríamos em "medicina" e "magia". Quando o método científico se firmou, ele deixou de fora o que não se deixava medir, e muita coisa que ficou de fora era, ao mesmo tempo, superstição e sabedoria, sem que houvesse jeito de separar uma da outra.

Duas propostas do século XVIII mostram esse embate de frente. Em 1784, uma comissão nomeada pelo rei da França, com Benjamin Franklin, Lavoisier e Bailly, investigou o "magnetismo animal" de Mesmer, a ideia de um fluido que passava do médico ao paciente, provocando "crises". Testaram pessoas vendadas, que reagiam quando pensavam ser magnetizadas, mesmo quando não eram, e um sujeito vendado que abraçava árvores não magnetizadas e reagia como se fossem. A conclusão: os efeitos vinham da imaginação, da imitação e do contato, sem fluido físico algum. É considerado um dos primeiros experimentos com comparação cega de que se tem notícia. Não foi duplo-cego, e não invalida o que os pacientes sentiram: foi a primeira vez que se demonstrou, com método, o poder da expectativa.

Em 1796, o médico alemão Samuel Hahnemann propôs uma medicina nova. Numa época em que sangrias, purgantes e calomelano (mercúrio) faziam muito mal, criticou o excesso e defendeu a "lei dos semelhantes" e doses infinitesimais, preparadas por diluições seriadas com agitação, que ele chamou de "dinamização". Diluições altas não deixam nem uma molécula da substância original. Muitos historiadores notam que a "não-intervenção" dos homeopatas, com repouso e dieta, às vezes rendia resultados melhores que a medicina heroica de então. Em 2015, o órgão de pesquisa médica da Austrália (NHMRC) concluiu que não há condição de saúde para a qual haja evidência confiável de que a homeopatia seja eficaz, e sublinhou depois que isso não equivale a dizer que se provou sua ineficácia: faltam estudos grandes e bons. Hoje sabemos que uma consulta longa e atenta produz efeito real sobre sintomas subjetivos, mas isso não valida o princípio da diluição.

Da acupuntura, os achados de tumbas ajudam a datar a prática. Nos manuscritos médicos de Mawangdui, enterrados em 168 a.C., já se descrevem vasos e sua influência sobre a doença, numa fase em que o sistema ainda não estava padronizado. Numa tumba em Mancheng, de 113 a.C., encontraram-se agulhas de ouro e de prata.

Sobre os meridianos e os doshas, tenho uma posição pessoal. Não os vejo como uma teoria concorrente da anatomia, e sim como outra forma de descrever o corpo, com outra linguagem, outros verbos e outras perguntas. Onde a medicina ocidental descreve órgãos, tecidos e mecanismos, a chinesa e a ayurvédica descrevem fluxos, ritmos e constituições, e olham a pessoa inteira. Cada linguagem enxerga o que a outra deixa passar. É quase uma meta-medicina: não uma medicina a mais, e sim um nível de descrição diferente, com o qual se pode pensar o mesmo corpo. Acho que essa linguagem merece ser ouvida nos seus próprios termos.

Isso não quer dizer que tudo o que se diz numa delas se traduza em achados de laboratório. Há quem estude essas diferenças a sério: o historiador Shigehisa Kuriyama, em The Expressiveness of the Body and the Divergence of Greek and Chinese Medicine (1999), mostra como gregos e chineses literalmente viam o corpo de modos distintos, e como isso os levou a duas medicinas distintas. Alguns efeitos foram medidos, outros não. Separo aqui, para não misturar convicção e evidência, o que sabemos.

O padrão que salta desse quadro é, para mim, o mais interessante do texto. As tradições acertaram com mais frequência sobre plantas específicas, aquilo que se podia observar de geração em geração, do que sobre os sistemas teóricos que explicavam por que funcionavam. E muito do que chamamos "conhecimento perdido" nunca chegou a ser testado, para o bem e para o mal. A pergunta útil não é se a tradição estava certa ou errada, e sim o que, dentro dela, foi observação cuidadosa, o que foi efeito medido e o que foi explicação. São três níveis diferentes, e cada um merece um tratamento honesto.

Cirurgia: abrir o corpo, e a dor

Operar é o tratamento mais antigo e mais assustador. Sempre foram três os problemas do cirurgião: a dor do paciente, a hemorragia e a infecção. Cada época resolveu mal um ou dois, e o resto ficava para a sorte.

Os cirurgiões mais antigos que conhecemos deixaram textos notáveis. No Egito, o Papiro Edwin Smith descreve, caso a caso, o exame de traumas, e reconhece os que "não se tratam". Na Índia, o Sushruta descreve instrumentos cirúrgicos e, num dos trechos mais famosos, uma operação de catarata: uma agulha curva empurra o cristalino opaco para o fundo do olho, o couching, e o doente sopra o ar pelo nariz enquanto se aplicam compressas de manteiga clarificada. A evidência é só textual, e a técnica, que se espalhou depois por Roma, China e além, era arriscada e foi praticada por séculos, até ser superada pela extração da catarata no século XVIII. É uma cirurgia de ponta para a época, não uma antecipação da moderna. O mesmo texto descreve reconstrução de nariz com retalho de pele, e a técnica ganhou fama na Europa quando, em 1794, uma revista inglesa publicou o relato de uma reconstrução feita por um oleiro em Pune.

Na América, muito antes de Colombo, houve uma medicina que só recentemente começamos a ler. No Peru pré-hispânico, encontraram-se mais de oitocentos crânios com trepanações, mais do que no resto do mundo somado. Em pouco mais de uma centena de perfurações estudadas na região de Cuzco, cerca de 83% dos indivíduos teriam sobrevivido, pois o osso em torno do orifício cicatrizou, o que mostra que viveram semanas ou anos depois. Nas épocas mais antigas, a taxa foi bem menor, e melhorou ao longo do tempo: os cirurgiões aparentemente aprenderam com a experiência a evitar os seios venosos. Um estudo de 2018 comparou esses números aos da Guerra Civil americana, com mortalidade de 46% a 56%, ressalvando que a comparação é imperfeita. Muito segue incógnita: a anestesia, o controle de infecção, as razões de cada operação.¹⁸

Na China, ficou a lenda de Hua Tuo:

Em 1879, um estudante de medicina escocês, Robert Felkin, integrante de uma expedição missionária aos Grandes Lagos africanos, presenciou em Kahura, no reino de Bunyoro (hoje Uganda), uma cesariana feita por um curandeiro local. Ele a descreveu em 1884: uma mulher de cerca de vinte anos, com parto obstruído, sedada com grande quantidade de vinho de banana, que também foi usado para lavar as mãos do operador e o abdômen. Uma incisão vertical no ventre, vasos sangrantes cauterizados com ferro em brasa, a placenta retirada à mão, o corte fechado com sete espetos finos de ferro amarrados com fio de casca, um curativo de pasta de raízes. Mãe e bebê sobreviveram; a cicatrização se completou em onze dias, sem sinal de infecção sistêmica.

Felkin disse que o procedimento era "bem estabelecido, e não uma raridade", mas é um caso único, observado por um estudante europeu e publicado cinco anos depois, e não sabemos a mortalidade dessas operações em geral. Vale contrastar: na Europa, a cesariana na mulher viva tinha mortalidade altíssima até fins do século XIX.¹⁹

No Japão, Hanaoka Seishū (1760-1835), de Wakayama, desenvolveu um anestésico oral, o tsūsensan, à base de datura (com escopolamina e atropina) e outras plantas, e em 13 de outubro de 1804 fez uma mastectomia numa paciente de 60 anos, Kan Aiya. Fez, segundo fontes de divulgação, mais de 150 mastectomias sob esse anestésico. A história de que sua esposa e sua mãe serviram de cobaias, e de que uma morreu e a outra cegou, vem de um romance de 1966 e é lenda romantizada. No mundo islâmico, al-Zahrawi (Abulcasis), em Córdoba, escreveu por volta do ano 1000 o Kitab al-Tasrif, cujo último livro, de cirurgia, traz cauterização, incisões, fraturas e desenhos de instrumentos "para instruir aprendizes". Foi traduzido ao latim por Gerardo de Cremona no século XII e influenciou a Europa por séculos.

Como aliviar a dor antes da anestesia. Havia esperanças: ópio, mandrágora, meimendro, álcool. A "esponja soporífera" (spongia somnifera), embebida em ópio, mandrágora, meimendro e cicuta, aquecida e inalada, é lembrada em receitas medievais associadas a Teodorico de Bolonha; estudos recentes concluem que não há evidência de que funcionasse como anestesia geral. O napolitano Marco Aurelio Severino descreveu, no século XVII, a anestesia local pelo frio, com neve. Em 1784, James Moore publicou a compressão dos nervos com torniquete, e John Hunter fez uma amputação sem dor assim. No século XIX, o cirurgião escocês James Esdaile operou centenas de pacientes em Calcutá sob "mesmerismo", com uma mortalidade que ele mesmo dizia cair de 50% para 5%: número de autopromoção, não de evidência.

Na falta de anestesia, a velocidade era a arma. Robert Liston (1794-1847) ficou famoso pela rapidez, e circulam histórias de amputações em segundos. A mais famosa, a da operação com "300% de mortalidade" (o paciente morre de infecção, o assistente perde os dedos e morre de gangrena, um espectador morre de susto), é lenda: vem de um livro de 1983 que se apoia em "tradição" oral de família. O dado real é mais sóbrio: entre 1835 e 1840, 66 amputações com 10 mortes, melhor que a média da época.

O melhor testemunho do que era ser operado é o de Frances Burney, a romancista Fanny Burney. Em 30 de setembro de 1811, em sua casa em Paris, foi operada de câncer de mama por sete cirurgiões, liderados por Dominique-Jean Larrey, o cirurgião de Napoleão. Recebeu só um cordial de vinho. Cobriram-lhe o rosto com um lenço, mas ela viu o brilho do aço através do tecido, gritou durante toda a incisão e sentiu a faca "raspar" o osso do peito. Escreveu o relato uns nove meses depois, numa carta à irmã, e viveu até 1840.

Hemorragia. A cauterização com ferro em brasa e óleo fervente era o remédio comum. Ambroise Paré introduziu de novo, no cerco de Damvillers, em 1552, a ligadura das artérias, que já existia em Celso e em Galeno. O torniquete moderno é de Étienne Morel, no cerco de Besançon, em 1674, com uma faixa de couro e um bastão girado como molinete.

Em 1537, o jovem cirurgião francês Ambroise Paré acompanhava o exército de Francisco I na campanha do Piemonte. Era o tempo em que as feridas de tiro de arcabuz, acreditava-se, eram envenenadas pela pólvora, e o tratamento era derramar óleo fervente sobre elas. Paré conta, nos seus escritos, que a certa altura o óleo acabou e ele improvisou um curativo de gema de ovo, óleo de rosas e terebintina. Passou a noite aflito, achando que os feridos que não receberam o óleo morreriam. De manhã, estavam bem melhor do que os cauterizados.

É uma história boa, que precisa de um cuidado: é o próprio Paré quem a conta, muito depois, e as versões que a transformam numa "descoberta de uma noite" simplificam o que foi um aprendizado de anos. Sua célebre frase, "eu o tratei, Deus o curou", é atribuída a ele, mas a origem exata é incerta. O que fica é um método: observar duas condutas lado a lado e ficar com a que faz menos mal.

A transfusão de sangue é outra história de coragem e erro. Em 1667, Jean-Baptiste Denys transfundiu sangue de cordeiro num rapaz de 15 anos com febres, que sobreviveu; em dezembro, numa nova transfusão, o paciente, Antoine Mauroy, morreu, e em 1670 o Parlamento de Paris proibiu a prática. A bula papal de 1678 que a teria proibido é duvidosa. Em 1818, o obstetra londrino James Blundell fez a primeira transfusão humana documentada, de marido para mulher, numa hemorragia pós-parto. Só em 1901 Karl Landsteiner descobriu os grupos sanguíneos, e por isso ganhou o Nobel de 1930.

Infecção. Os cirurgiões acreditaram por séculos no "pus louvável": a ideia de que a supuração era sinal de boa cicatrização. Mais tarde, viu-se que o pus era infecção, e o capítulo 3 contou como a antissepsia de Lister e a lavagem das mãos de Semmelweis mudaram o resultado das operações.

A anestesia. O químico Humphry Davy, em 1799, experimentou o óxido nitroso e escreveu que ele "poderia ser usado em operações", mas ninguém tentou. Em 30 de março de 1842, em Jefferson, na Geórgia, Crawford Long removeu um tumor do pescoço de um estudante habituado às "farras do éter", mas só publicou em 1849, e perdeu a prioridade. O dentista Horace Wells, de Hartford, extraiu dentes sob óxido nitroso em dezembro de 1844 e fracassou numa demonstração pública em Boston, em janeiro de 1845, entre vaias.

A cirurgia foi, por muito tempo, uma corrida contra a dor. Um cirurgião bom era um cirurgião rápido, e o paciente, seguro por ajudantes, gritava. Em 16 de outubro de 1846, no Hospital Geral de Massachusetts, em Boston, o dentista William Morton administrou éter a um paciente, Gilbert Abbott, e o cirurgião John Collins Warren removeu um tumor do pescoço dele. O paciente disse depois que sentira algo, mas não dor. A notícia correu o mundo em semanas. Em 4 de novembro de 1847, o obstetra escocês James Young Simpson provou o clorofórmio com colegas, em casa, e todos caíram sob a mesa. Em 7 de abril de 1853, a rainha Vitória o usou no parto do príncipe Leopoldo, aplicado pelo médico John Snow, e escreveu no diário sobre "aquele abençoado clorofórmio". A ideia difundida de que a Igreja se opôs em massa ao alívio da dor no parto é, segundo os historiadores, em grande parte mito; houve reservas isoladas, não uma proibição.

Vale registrar que a disputa pela prioridade foi feroz: Morton passou a vida em litígios com Charles Jackson, Wells e Long, e morreu em 1868. A frase "Gentlemen, this is no humbug", atribuída ao cirurgião Warren, é tradição, sem fonte primária.

No século XX, a dor virou objeto de teoria: em 1965, Ronald Melzack e Patrick Wall propuseram, na revista Science, a "teoria do portão", a primeira a incluir fatores psicológicos. A morfina foi isolada por Friedrich Sertürner em 1804, e a heroína, sintetizada em 1874 em Londres, foi relançada pela Bayer em 1898 como remédio para a tosse. O lado sombrio: com o lançamento do OxyContin, em 1996, as vendas de opioides prescritos quadruplicaram entre 1999 e 2010, e os Estados Unidos registraram cerca de 806 mil mortes por overdose de opioides entre 1999 e 2023.

E a acupuntura, como anestesia? Em 30 de agosto de 1958, num hospital de Xangai, uma amigdalectomia foi feita com agulhas nos pontos hegu, e a prática se espalhou. Em 1971, o jornalista James Reston, do New York Times, operou o apêndice em Pequim e escreveu sobre a acupuntura, mas foi operado com anestesia convencional e recebeu a acupuntura só no pós-operatório, para dor de gases. O consenso é que a acupuntura sozinha não basta para operar.

Capítulo 5 · Como prevenir

Prevenir é o tratamento mais eficaz e o menos aplaudido, porque ninguém sabe o nome de quem foi salvo. Geoffrey Rose, o epidemiologista que formulou o "paradoxo da prevenção", disse que uma medida que beneficia muito a comunidade oferece pouco a cada pessoa: um grande número de pessoas expostas a um risco baixo produz mais casos do que poucas pessoas com risco alto. É por isso que a história da prevenção é uma coleção de vitórias silenciosas, muitas delas conseguidas por razões erradas.

Viver bem: o regime

A prevenção mais antiga é o regime, um conjunto de conselhos sobre dieta, exercício, sono e humor. A medicina ayurvédica tem a rotina diária, a dinacharya, e a tradição greco-árabe as "seis coisas não naturais".

Da escola de Salerno saiu um poema de conselhos de saúde, o Regimen Sanitatis Salernitanum, em versos latinos fáceis de decorar (de trezentos e tantos versos no começo a mais de três mil com os acréscimos). Um deles ficou célebre: Si tibi deficiant medici, medici tibi fiant haec tria: mens laeta, requies, moderata diaeta, ou seja, "se te faltam médicos, que estes três sejam teus médicos: mente alegre, repouso, dieta moderada". É medicina como estilo de vida, herdada da doutrina antiga das seis "coisas não naturais", explicadas a seguir. Alguns conselhos coincidem com o que hoje se recomenda; outros dependiam da teoria dos humores, como sangrar na primavera. A lenda de que o poema foi escrito para Roberto Curthose, duque da Normandia, ferido na volta da Primeira Cruzada, não é verificável.

Água, esgoto e quarentena

Alguns povos antigos investiram pesado em água e esgoto, sem que saibamos o que pensavam sobre doença. Em Mohenjo-daro, no vale do Indo, no terceiro milênio a.C., as casas tinham banheiros ligados a drenos de tijolo sob as ruas, e havia centenas de poços. Não há textos, e a intenção sanitária, se houve, não é verificável. Em Roma, a Cloaca Máxima nasceu como dreno de pântano, e Frontino, nomeado responsável pelas águas por Nerva em 96 d.C., escreveu um tratado sobre os aquedutos em que denunciou fraudes: lavradores e comerciantes furavam os canais e usavam tubos maiores do que o autorizado. O imperador indiano Ashoka, no século III a.C., mandou cavar poços à beira das estradas, como se verá no capítulo 6.

Outra forma de prevenir é separar. A quarentena nasceu da experiência, sem teoria do micróbio. Em 27 de julho de 1377, a cidade portuária de Ragusa (hoje Dubrovnik) decretou que quem viesse de áreas com peste esperasse trinta dias isolado, em ilhotas, antes de entrar: o trentino. Décadas depois, em cidades italianas como Veneza, o prazo passou a quarenta dias, o que deu nome à prática. Ninguém sabia da bactéria nem da pulga. Sabiam que o mal parecia viajar com as pessoas, e isolaram as pessoas.²¹

Variolação e vacina

A varíola foi uma das doenças mais mortíferas da história. Em algumas epidemias, matava cerca de um terço dos infectados, e os sobreviventes ficavam cobertos de cicatrizes e, com frequência, cegos. Em várias partes do mundo, populações aprenderam, sem saber por quê, que quem sobrevivia a uma forma leve ficava protegido. A China, por volta de 1567-72, no período Ming, descreve soprar pelas narinas pó de crostas de varíola; na Índia, praticantes conhecidos como tikadars faziam pequenas incisões e aplicavam o material; no Império Otomano, mulheres idosas faziam o mesmo com uma agulha, em reuniões sociais.

Uma prevenção diferente veio de uma pesquisa de bordo. Em maio de 1747, a bordo do HMS Salisbury, o cirurgião naval escocês James Lind fez o que hoje chamaríamos de ensaio clínico. Pegou doze marinheiros com escorbuto, "o mais parecidos que pude", de gengivas podres, manchas na pele e fraqueza nos joelhos, dividiu-os em seis pares e deu a cada par um tratamento: sidra, elixir de vitríolo, vinagre, água do mar, duas laranjas e um limão por dia, ou um eletuário de alho e mostarda. Os "efeitos mais rápidos e visíveis" vieram com os cítricos: um dos marinheiros ficou apto em seis dias, o outro virou enfermeiro dos demais. Lind publicou o Tratado do escorbuto em 1753 e foi quase ignorado: ele mesmo dava peso à umidade, à dieta e ao ar, e recomendava um suco fervido e concentrado (o rob), que perde vitamina C. Só em 1795 o Almirantado adotou a ração diária de suco de limão. Quarenta e oito anos depois do ensaio.

O saneamento no século XIX

A partir de meados do século XIX, o Estado passou a prevenir em escala. Em 1850, Lemuel Shattuck apresentou o relatório da Comissão Sanitária de Massachusetts, que propunha conselhos de saúde, estatísticas vitais e saneamento, e que só foi aplicado, em grande parte, depois; foi chamado, em seu centenário, de "livro de profecias" da saúde pública. Em Londres, depois da Grande Fedentina de 1858, o engenheiro Joseph Bazalgette construiu os interceptores: as obras começaram em 31 de janeiro de 1859, o príncipe de Gales abriu a estação de Crossness em abril de 1865, e a rede toda, com cerca de 130 quilômetros de esgotos principais, ficou pronta por volta de 1875. Ninguém, hoje, sabe o nome do engenheiro que impediu as pestes.

A cena mais dura do saneamento, porém, é a de Hamburgo. O cólera chegou por volta de 14 e 15 de agosto de 1892, e as autoridades demoraram cerca de uma semana a admitir. Mais de 8.600 pessoas morreram (a estimativa vai a cerca de 10 mil), numa cidade de uns 600 mil habitantes. Hamburgo captava água do rio Elba sem filtrar: o Senado, formado por comerciantes, havia barrado a filtragem por custo e por medo de que a quarentena prejudicasse o comércio, segundo a tese do historiador Richard Evans. Altona, a cidade vizinha, rio abaixo, portanto com água mais suja, usava filtro de areia e escapou: na fronteira urbana, as ruas de cada lado tiveram incidências muito diferentes. Koch chegou a 24 de agosto e viu tudo isso.

A cloração da água completou a obra. Em 1897, em Maidstone, na Inglaterra, usou-se cloreto de cal para conter uma epidemia de febre tifoide, e em 26 de setembro de 1908, em Jersey City, o médico John L. Leal fez a primeira cloração contínua de um abastecimento urbano nos Estados Unidos, antes mesmo de a Justiça decidir se podia. A pasteurização do leite chegou aos pobres de Nova York com a filantropia de Nathan Straus, em 1893, e Chicago foi, em 1908, a primeira grande cidade americana a exigi-la.

Qual desses avanços derrubou a mortalidade? Thomas McKeown sustentou, nos anos 1950 a 1970, que a queda da mortalidade infecciosa desde o século XIX se devia sobretudo à melhor nutrição, e não à medicina. Simon Szreter criticou a tese em 1988: "melhores padrões de vida" era uma categoria vaga, e o saneamento, a água, a habitação, o leite pasteurizado e a ação municipal tiveram papel. O que a tese de McKeown quase deixava de dizer, e a crítica mostrou, é que não foi a medicina clínica que importou: foi a saúde pública, uma política.

Vacinas depois de Jenner

Em 6 de julho de 1885, o menino alsaciano Joseph Meister, de nove anos, foi mordido por um cão raivoso. Pasteur, que não era médico, deixou que o médico Grancher aplicasse a série de injeções da vacina de medula de coelho dessecada, e o menino não desenvolveu raiva; voltou para casa em 25 de agosto. Foi a primeira vacina humana contra a raiva. O BCG foi aplicado pela primeira vez em um bebê em 18 de julho de 1921, em Paris. E em 1930, em Lübeck, um lote contaminado do BCG matou de 75 a 77 recém-nascidos, dentre 251 vacinados: o inquérito culpou práticas de laboratório, e Calmette e Guérin foram exonerados.

A vacina de Salk contra a poliomielite foi testada em 1954 em cerca de 1,8 milhão de crianças e anunciada segura e eficaz em 12 de abril de 1955. Um lote de um dos laboratórios licenciados, Cutter, tinha vírus não inativado, e centenas de crianças ficaram paralisadas, com 11 mortes. A vacina oral de Sabin foi usada a partir de 1963 nos Estados Unidos.

E sempre houve resistência. A lei inglesa de 1853 tornou a vacinação de bebês obrigatória, e uma lei de 1867 estendeu a obrigação até os 14 anos, com multas e prisão. Em 23 de março de 1885, em Leicester, uma marcha de dezenas de milhares de pessoas levou um caixão infantil de "vítima da vacina" e um boneco de Jenner enforcado e decapitado. A cidade adotou o "método de Leicester" (notificação, isolamento, quarentena e menos vacina), e em 1898 a lei criou a cláusula de consciência: mais de 200 mil certificados no primeiro ano.

No Brasil, o mesmo dilema apareceu de forma violenta.

O Rio de Janeiro do início do século XX era uma capital assolada por febre amarela, peste bubônica e varíola. Oswaldo Cruz, diretor de Saúde Pública a partir de 1903, organizou brigadas para combater os mosquitos transmissores, com uma polícia sanitária que entrava nas casas. Ao mesmo tempo, o prefeito Pereira Passos demolia cortiços no centro para abrir avenidas, e a população pobre era expulsa. Em 31 de outubro de 1904 foi aprovada a lei que tornava a vacina contra a varíola obrigatória. O Rio, entre 10 e 16 de novembro, viveu a Revolta da Vacina: barricadas, bondes virados, tiroteios. O saldo oficial: cerca de 30 mortos, 110 feridos e 945 presos, muitos deportados para o Acre.

O historiador Nicolau Sevcenko lê a revolta menos como uma "ignorância contra ciência" e mais como uma reação a um pacote autoritário: a demolição de casas, a invasão de domicílios, a humilhação, com a vacina sendo apenas o estopim. A obrigatoriedade foi suspensa. Poucos anos depois, em 1908, uma nova epidemia de varíola voltou a atingir a cidade, com mais de 6.500 vítimas contadas.²³ Foi uma lição amarga sobre saúde pública: a razão técnica pode estar certa e a forma de impô-la, errada.

Em São Paulo, em 1901, Vital Brazil, nascido em Campanha (MG), tornou-se o primeiro diretor do Instituto Serumterápico, o futuro Butantan, criado para enfrentar a peste bubônica. Sua descoberta central foi a especificidade do soro antiofídico: cada gênero de serpente exige um soro próprio, e o soro anticobra de Calmette não neutralizava o veneno de jararacas e cascavéis. Em 1917 doou a patente ao governo paulista. O mesmo Butantan produziu, cem anos depois, a CoronaVac.

O Programa Nacional de Imunizações foi formulado em 1973, e a partir de 1980 as campanhas nacionais com a vacina oral de Sabin derrubaram a poliomielite: de 1.290 casos em 1980 para 122 em 1981. O personagem Zé Gotinha, criado em 1986 pelo artista Darlan Rosa, foi escolhido pelas crianças num concurso, e o último caso no Brasil foi registrado em 1989, na Paraíba.

Em 8 de dezembro de 2020, em Coventry, a enfermeira-chefe May Parsons aplicou a vacina de mRNA em Margaret Keenan, de 90 anos, a primeira pessoa fora de ensaios a recebê-la. Em 17 de janeiro de 2021, a enfermeira Mônica Calazans foi a primeira vacinada no Brasil, com a CoronaVac, do Butantan, o instituto que Vital Brazil fundara. Nos dois começos havia uma enfermeira. Os laureados de 2023, Katalin Karikó e Drew Weissman, tinham publicado os achados-chave em 2005.

Prevenir doenças crônicas

Em 30 de setembro de 1950, Richard Doll e Austin Bradford Hill publicaram no BMJ um estudo que ligava o cigarro ao câncer de pulmão. Em 1951, mandaram questionários a todos os médicos britânicos, e a taxa de câncer de pulmão foi de 0,07 por mil por ano em não fumantes contra 3,15 em quem fumava 35 ou mais cigarros por dia. Em 1948 começou o estudo de Framingham, que popularizou o termo "fator de risco". Em 25 de janeiro de 1945, Grand Rapids, em Michigan, foi a primeira cidade a fluoretar a água. O bócio caiu com o sal iodado: Akron, 1917-1922. E o cinto de três pontos, desenvolvido por Nils Bohlin, da Volvo, em 1959, teve a patente deixada aberta a outras fabricantes.

Saúde para todos

Em 12 de setembro de 1978, em Alma-Ata (hoje Almaty, no Cazaquistão), 134 países e 67 organizações aprovaram uma declaração da OMS e do UNICEF com a meta de "saúde para todos no ano 2000", definindo saúde como bem-estar físico, mental e social, e não só ausência de doença. O artigo VII cita, ao lado de médicos e parteiras, os "praticantes tradicionais, conforme necessário", devidamente treinados.

O contraponto vinha da China, onde, a partir de 1968, camponeses foram treinados por três a seis meses num hospital de condado para serem "médicos descalços": metade do tempo na lavoura, o resto em vacinação, partos, higiene, acupuntura e ervas. Foram cerca de um milhão e meio em poucos anos, e o sistema acabou em 1985. A historiadora Fang Xiaoping mostra que eles foram sobretudo agentes de difusão da biomedicina ocidental no campo, o que corrige a imagem de "medicina tradicional". A própria "medicina tradicional chinesa", como a conhecemos, é em parte produto dessa época: nos anos 1950-70 o Estado padronizou o ensino e as práticas, e historiadores como Kim Taylor, Bridie Andrews e Volker Scheid mostram uma tradição remodelada, nem "milenar e imutável" nem "pura invenção".²⁴

No Brasil, o movimento da Reforma Sanitária, com o médico Sergio Arouca, levou à 8ª Conferência Nacional de Saúde (Brasília, março de 1986), a primeira com participação de usuários, e ao artigo 196 da Constituição de 1988: "A saúde é direito de todos e dever do Estado". Em 2006, uma portaria criou a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS, hoje com 29 práticas, da acupuntura e da homeopatia ao yoga, à meditação e à ozonioterapia. O Conselho Federal de Medicina e entidades científicas criticaram a ampliação por falta de evidências; a defesa fala em acesso e cuidado integral. Os dois lados são fatos.

O que une todas essas histórias é uma ironia: a prevenção funciona melhor quando não se vê. A lei de 1898, na Inglaterra, mostra o lado perigoso disso: o sucesso da vacina alimentou a percepção de que ela era desnecessária. Quando a saúde pública funciona, ninguém percebe o que deixou de acontecer.

Capítulo 6 · Onde os doentes eram tratados

Hoje, quando alguém adoece gravemente, vai ao hospital. Isso é uma exceção histórica. A palavra "hospital" vem do latim hospes, "hóspede", "estrangeiro": a instituição nasceu como hospitalidade a quem estava fora da rede de casa, e não como oficina de cura. O historiador Charles Rosenberg, que estudou os hospitais americanos, mostrou que até o fim do século XIX eles eram instituições de caridade para os "pobres dignos", e que a mudança para "centro de cura" e para a classe média é do século XX. Este capítulo conta como era antes, como surgiram os lugares para tratar doentes, e como a dinâmica social mudou.

Antes dos hospitais

Em quase todas as sociedades pré-modernas, o doente ficava em casa, cuidado por mulheres da família, com curandeiros, parteiras, herboristas ou sacerdotes chamados à cabeceira. A exceção eram os templos de cura, onde o paciente ia, dormia, sonhava e voltava.

A tradição romana conta que, numa peste, os Livros Sibilinos mandaram buscar o deus da cura em Epidauro. Uma embaixada foi à Grécia, e na volta, ao aproximar-se de Roma, uma serpente sagrada teria escorregado do navio e nadado até a Ilha Tiberina, onde se ergueu o templo de Esculápio, por volta de 291 a.C. A serpente é lenda; o culto importado de Epidauro é histórico. A ilha, mais tarde, foi moldada em forma de navio, com um obelisco de mastro. E foi lá que se deu uma cena que revela a Roma escravista: senhores abandonavam ali escravos doentes, e o imperador Cláudio decretou que, se sobrevivessem, ficariam livres, e que matá-los era homicídio.²⁵ Não foi o "primeiro hospital", como às vezes se diz, mas a ilha nunca deixou de acolher doentes. Sobre as ruínas ergueu-se uma igreja, no ano 998, e ali funciona, desde 1584, o hospital Fatebenefratelli, ainda hoje.

O exército romano tinha um edifício padrão para os doentes, o valetudinarium, com corredor em torno de um pátio e pequenos quartos, achado em Neuss, Bonn, Vindonissa, Inchtuthil e Novae. Curiosamente, faltam instrumentos cirúrgicos dentro deles, e por isso a identificação é debatida. Hospitais civis equivalentes não se conhecem: a maioria dos romanos era atendida em casa.

Um cuidado com as palavras: a "Casa da Vida" egípcia, que muitos livros chamam de primeiro hospital, era uma escola e escritório de templo, onde se copiavam textos, inclusive médicos. Não há evidência de pacientes internados em escala nos templos egípcios.

Na Índia e no Sri Lanka, a história dos primeiros hospitais é mais nebulosa do que se conta. As ruínas de Mihintale, no Sri Lanka, que se diz serem de um hospital do século III a.C., são do século IX, do reinado de Sena II: 31 câmaras de uns três por três metros voltadas para o santuário do Buda, com um tanque de pedra e uma calha para banhos medicinais de ervas. A crônica Mahāvaṃsa, do século V ou VI, atribui ao rei Pandukabhaya, no século IV a.C., a construção de "casas de parto e hospitais", mas é uma tradição literária tardia, sem corroboração arqueológica.

O Vinaya, o conjunto das regras monásticas, guarda uma cena. Um monge com disenteria jazia sujo da própria urina e de excrementos, sem que ninguém cuidasse dele: os outros monges não o atendiam, contou ele, porque nunca fazia nada por eles. O Buda, que fazia a ronda das cabanas com Ānanda, mandou buscar água, e os dois lavaram o monge. Depois reuniu a comunidade e disse: "Monges, vocês não têm mãe, não têm pai, que cuidem de vocês", e completou: "Quem quiser cuidar de mim, que cuide dos doentes" (tradução livre da versão inglesa de Thanissaro; Mahāvagga VIII.26).²⁶ O budismo posterior deu à figura do médico uma imagem própria, o Buda da Medicina, Bhaishajyaguru, invocado em toda a Ásia oriental e no Tibete.

O Buda histórico não fundou hospitais, mas o budismo ajudou a espalhá-los. O imperador indiano Ashoka (século III a.C.), depois de converter-se, gravou em pedra, num de seus éditos, que havia mandado organizar tratamento médico para pessoas e para animais em seus domínios e importar e plantar ervas medicinais onde faltassem, além de cavar poços e plantar árvores nas estradas. Nenhum dos éditos que conhecemos fala de "hospitais", palavra que muitos livros usam com alegria. O que está gravado é a política de cuidado: remédio, poço, sombra.²⁷

Monges, leprosos e peregrinos

A hospitalidade cristã fez do hospital uma obra de misericórdia: alimentar, abrigar, visitar os doentes. Em Mérida, na Espanha, por volta de 580, o bispo Masona fundou um xenodochium, hospedaria de viajantes e hospital, que atendia "escravo ou livre, cristão ou judeu".

No Império Romano do Oriente, o cristianismo transformou a caridade em instituição. Basílio, bispo de Cesareia da Capadócia, respondeu a uma fome em 369 com um complexo de assistência, a Basiliada, com hospedagem para pobres, viajantes e doentes, edifícios separados por categoria de paciente, uma seção para leprosos e casas para médicos e enfermeiros. "O primeiro hospital do mundo" é slogan, porque já havia outros abrigos cristãos, mas o historiador Timothy Miller sustenta que o hospital bizantino foi uma instituição realmente nova.²⁸

O primeiro tipo de instituição que isolava por doença foi o leprosário. Nos séculos XII e XIII houve um verdadeiro boom: na Inglaterra, estima-se que 300 a 400 leprosários existiram no auge. O cronista Matthew Paris disse que havia cerca de 19 mil na cristandade, dois mil deles na França: é um número de cronista, que os historiadores tratam como exagero. Seus moradores, como vimos, tinham dieta rica em proteína e uma rotina quase monástica.

Outro tipo foi o lazareto. Em Veneza, a ilha de Santa Maria di Nazaret, com um mosteiro desde ao menos 1249, virou em outubro de 1423 o Lazzaretto Vecchio, considerado o primeiro lazareto permanente. Escavações desde 2004 acharam mais de 1.500 esqueletos de vítimas de peste. O hospital de peste é o oposto do hospital de caridade: ia-se para lá para isolar os outros, a cidade, de você, e não para ser curado.

O hospital no mundo islâmico e na Ásia

Entre os séculos IX e XIII, cidades como Bagdá, Damasco e o Cairo viram nascer os bimaristans (do persa bimar, "doente"), hospitais mantidos por doações religiosas (waqf), com médicos assalariados, enfermarias separadas por doença e sexo e ensino de estudantes à beira do leito.

O hospital mais bem documentado é o Al-Mansuri, no Cairo, inaugurado em 1284 ou 1285 por ordem do sultão Qalawun. Era gratuito para qualquer pessoa, homem ou mulher, rico ou pobre, tinha música e leitura do Alcorão para os doentes e, dizem as fontes, dava ao paciente que recebia alta uma soma em dinheiro para que não precisasse voltar ao trabalho de imediato. A cifra de "quatro mil pacientes por dia", repetida em muitos textos, não consegui confirmar; e chamá-lo de "primeiro hospital do mundo" é lenda: havia antes muitos outros.

Na China, no fim do século XI, o poeta e prefeito Su Shi (Su Dongpo), em Hangzhou, enfrentou em 1089 uma seca, fome e epidemia distribuindo mingau e decocções, e criou o Anlefang, uma espécie de hospital de emergência com monges budistas. O Estado Song também mantinha institutos de assistência pública (para idosos e pobres, para doentes e para o enterro dos sem família), que não eram hospitais no sentido moderno.

No Japão do século VIII, a imperatriz Kōmyō, budista fervorosa, fundou em Nara uma botica para distribuir remédios e um abrigo para os pobres e doentes, o Hiden-in, o "campo da compaixão". A medicina chinesa chegou ao Japão nos primeiros séculos, via Coreia e missões à corte Tang, e virou o Kampo, o "método Han".

Como era por dentro

Na Europa medieval, os hospitais eram sobretudo obras de caridade cristã, casas de acolhida para pobres, peregrinos e doentes, mais para consolar do que para tratar. Um dos mais bonitos é o Hôtel-Dieu de Beaune, na Borgonha, fundado em 4 de agosto de 1443 pelo chanceler Nicolas Rolin e sua esposa, Guigone de Salins, com uma Salle des Pôvres (a "sala dos pobres") de camas alinhadas sob um teto pintado, e um retábulo do Juízo Final de Rogier van der Weyden diante dos leitos, para que o doente morresse ou sarasse olhando para ele. Um afresco de Domenico di Bartolo no Hospital de Siena (a nossa capa) mostra o que se fazia dentro desses lugares: lavar pés, fazer curativos, dar de comer.

Os ricos, quase sempre, eram tratados em casa: o médico ia até eles. Quem podia pagar chamava o médico, e quem não podia ia ao hospital. Por isso os hospitais eram evitados por quem tinha escolha.

Freiras cuidavam dos doentes: as Filhas da Caridade, fundadas por Vicente de Paulo e Louise de Marillac em 1633, foram a primeira congregação feminina não enclausurada dedicada a obras ativas, e por isso puderam ir às casas dos pobres. O Hospital Geral de Paris, criado por edito em 1656, não era uma instituição médica: abrigava mendigos, vagabundos e loucos, e o filósofo Michel Foucault falou de um "grande internamento", tese que historiadores como Roy Porter criticaram.

Um retrato detalhado vem de Paris. O Hôtel-Dieu, cuja fundação a tradição atribui a são Landry, em 651, e cuja primeira menção documental é de 829, tinha, nos séculos XVII e XVIII, de dois a quatro mil doentes por dia para cerca de 1.200 leitos. Um artigo americano de 1844 lembrava leitos com quatro ou mais doentes cada. Em 1772, um incêndio destruiu boa parte do hospital, e em 1785 o rei encarregou a Academia de Ciências de projetar o "hospital ideal". A comissão incluía Lavoisier e Laplace: o hospital foi tratado como um problema de física, de ventilação e de arquitetura. O relatório de Jacques-René Tenon, de 1788, catalogou 48 hospitais de Paris e calculou uma mortalidade de quase 25% no Hôtel-Dieu, muito acima de outros hospitais parisienses, e na maternidade uma mãe em cada 15 morria, contra uma em cada 128 em Manchester. Tenon propôs hospitais menores, em pavilhões separados, para ventilar e reduzir o contágio. Pensava-se em termos de ar viciado, não de germes.

Os loucos tiveram um destino à parte. Em 1793-95, na França, o médico Philippe Pinel assumiu os hospitais de Bicêtre e da Salpêtrière e ficou conhecido como aquele que libertou os loucos das correntes, cena canonizada num quadro de 1876. Os historiadores contam outra versão: quem já fazia isso era o zelador Jean-Baptiste Pussin, ex-paciente de escrófula, que dirigia a ala dos insanos desde 1784, com a esposa Marguerite. Pinel o admirava e o creditou em seu tratado de 1801. As datas exatas das primeiras remoções das correntes divergem entre as fontes (1793, 1795, 1797), e, de todo modo, o "tratamento moral" não significava ausência de coerção: a camisa de força e o isolamento substituíram as correntes.

Da caridade à clínica

Em Paris, entre 1794 e 1848, o hospital virou o lugar onde a medicina se ensinava e se pesquisava, o que o historiador Erwin Ackerknecht chamou de "medicina hospitalar" e Foucault de "o nascimento da clínica". A tese clássica é que o hospital de caridade forneceu o material (pacientes pobres, autópsias) que fez a medicina hospitalar: tratamento gratuito em troca de observação e ensino. Hoje, essa ruptura de 1794 é matizada por historiadores, que lembram das tradições anteriores.

Mas o hospital continuava perigoso. Em 1869, o obstetra escocês James Young Simpson publicou dados de amputações: 2.098 casos na prática rural com 226 mortes (cerca de 11%), contra 2.089 em grandes hospitais com 855 mortes (cerca de 41%). Chamou o fenômeno de "hospitalismo", e a frase que se lhe atribui, a de que um homem numa mesa de operação num de nossos hospitais estaria mais exposto à morte do que um soldado inglês em Waterloo, não a encontrei no texto de 1869, então digo apenas que ele "teria dito". Florence Nightingale abria o seu livro Notes on Hospitals com uma frase famosa: pode parecer estranho enunciar como primeiro requisito de um hospital que ele não faça mal aos doentes. O pavilhão dela, com alas separadas e ventiladas, já estava no relatório de Tenon.

Na guerra, a mudança foi outra. Dominique-Jean Larrey, cirurgião do exército do Reno, viu em 1792 que as ambulâncias pesadas ficavam a uma légua do exército e que os feridos esperavam de 24 a 36 horas. Adaptou eixos da "artilharia voadora" e criou as ambulâncias volantes, com suspensão e uma rampa que servia de mesa de operação, usadas a partir de 1793. E os navios tiveram seus hospitais: o primeiro registro britânico é o Goodwill, de 1608 ou 1609, que deixava os convalescentes no primeiro porto.

O hospital no século XX

Foi só no século XX que o hospital virou o centro. O parto é o exemplo mais nítido. Nos Estados Unidos, em 1900, poucos por cento dos partos ocorriam no hospital; em 1935, cerca de 37%; em 1940, cerca de 55% dos brancos e 27% dos não brancos; em 1950, 88% dos brancos. Os motivos incluíam o "sono crepuscular" (escopolamina com morfina), que só se aplicava em hospital, a assepsia, a obstetrícia se afirmando como especialidade e, depois, os antibióticos. É uma ironia: o hospital do século XVIII, lembre-se, era mortal para as parturientes. No Brasil, pesquisas em São Paulo indicam que até os anos 1960 predominava o parto domiciliar com parteira, e que a partir de 1970 e 1980 o hospital tomou conta.

Outra invenção veio de uma epidemia. Em 1952, em Copenhague, durante uma epidemia de poliomielite, o anestesista Bjørn Ibsen propôs ventilar os pacientes com pressão positiva por traqueostomia. Sem aparelhos suficientes, de mil a mil e quinhentos estudantes de medicina e odontologia apertavam bolsas de ar à mão, dia e noite, e nenhum contraiu a doença. A mortalidade caiu de cerca de 87% para cerca de 50% em uma semana. Estava criada a unidade de terapia intensiva.

No Brasil, o modelo veio das misericórdias portuguesas: a Santa Casa de Santos, fundada por Brás Cubas por volta de 1543, é a mais antiga instituição hospitalar ainda em funcionamento no país. Hoje, segundo a própria entidade que as representa, há 1.819 Santas Casas e hospitais filantrópicos, com uns 170 mil leitos, cerca de 40% dos leitos do SUS, e em quase mil municípios são o único equipamento de saúde. É a passagem da caridade para o direito universal, com o filantrópico como braço do SUS.

E há o lado do hospital que já não pretende curar:

O século XX deu à medicina poderes que ninguém no passado imaginara, como antibióticos, transplantes, respiradores e quimioterapia, e uma dificuldade nova: o que fazer quando não há mais o que curar. Uma inglesa, Cicely Saunders, começou como enfermeira, formou-se assistente social e só então virou médica, por sentir que só uma médica seria ouvida. Em 1948, conheceu David Tasma, um refugiado polonês de 40 anos com câncer terminal. Conversaram durante meses. Ao morrer, ele lhe deixou 500 libras, dizendo, segundo ela, que seria "uma janela na sua casa". Em 24 de julho de 1967, Saunders inaugurou em Londres o St Christopher's Hospice, com a ideia que ficou como sua marca, a "dor total": a dor não é só física, é também emocional, social e espiritual, e um remédio para a dor do corpo deixa a alma ao relento.

Nas décadas seguintes, a medicina paliativa e a "medicina narrativa", que a médica americana Rita Charon apresentou num artigo de 2001 no JAMA, propuseram algo que soa muito antigo: escutar a história do paciente é parte do tratamento. Voltamos, por caminhos longos, a Epidauro, a sentar ao lado de quem sofre, agora com anestesia, antibióticos e uma ética escrita.

Capítulo 7 · A profissão de médico

Em quase toda a história, "médico" não foi uma profissão com um só caminho, e os que a exerciam não tiveram o mesmo respeito em toda parte. Este capítulo segue duas perguntas: como as pessoas se formavam para curar, e onde e como atendiam (na casa do doente, em oficinas e consultórios, ou nos hospitais). No fundo, é também uma história de dinheiro e prestígio: o médico é ao mesmo tempo ministro do corpo, que merece honra, e comerciante de serviço, de quem se desconfia.

Um cirurgião que arriscava as mãos

Grécia: o médico que viaja, visita e tem oficina

O título de um dos textos hipocráticos, Epidemias, aponta para "o que se passa entre o povo": são cadernos de casos de médicos que passavam de cidade em cidade. A imagem útil é a de um artesão itinerante, que se instala por temporadas onde há demanda. O Juramento diz: "em qualquer casa em que eu entrar, entrarei para o benefício do doente" (tradução livre). E promete ensinar a arte sem taxa nem contrato aos filhos do mestre e aos alunos jurados: a profissão se herdava e se ensinava em linhagem e aprendizado, e não numa escola pública.

O médico grego tinha, muitas vezes, um espaço próprio, o iatreion, que era sala de consulta, dispensário e às vezes de cirurgia. Alguns eram pagos pela cidade. Heródoto conta que Democedes de Crotona recebeu da cidade de Egina um talento, depois cem minas de Atenas e dois talentos do tirano Polícrates de Samos. Capturado pelos persas, curou o tornozelo torcido do rei Dario e o seio de Atossa, e usou o favor para voltar à Grécia. Decretos helenísticos honravam médicos com coroas, cidadania e isenção de impostos: Damiadas de Esparta tratou "igualmente necessitados e ricos", e Onasandros de Cós "não exigiu dinheiro" dos cidadãos. O prestígio vinha da cidade, e não havia diploma. Um tratado tardio do Corpus, os Preceitos, aconselha: "não se deve ficar ansioso em fixar o honorário; tal preocupação é nociva ao doente aflito" (tradução livre).

Roma: um ofício de estrangeiros

Em Roma, os médicos eram, em boa parte, gregos, escravos ou libertos. Em 46 a.C., Júlio César deu cidadania aos que exerciam a medicina e aos professores de artes liberais, para que ficassem e atraíssem outros, o que indica quantos eram estrangeiros. Segundo Plínio, um médico do imperador, Quinto Estertínio, recebia 500 mil sestércios por ano. Já a carreira de um médico se fazia em público: Galeno, quando chegou a Roma em 162, brilhou em demonstrações de anatomia e em debates, foi acusado pelos rivais de magia por acertar prognósticos e, avisado por um amigo do risco de envenenamento, voltou a Pérgamo em 166. Sem órgão que atestasse competência, o médico se provava na praça. As cidades queriam reter seus médicos: no tempo de Antonino Pio, isenções foram limitadas a cinco, sete ou dez médicos por cidade, conforme o tamanho.

Índia, China, Tibete e Japão

Na Charaka Samhita há também um rito de entrada. Antes de aceitar o discípulo, o mestre lhe dita regras: viver em disciplina durante o estudo, ser humilde, aprender sempre e empenhar-se "dia e noite" pelo alívio dos pacientes de todo o coração. É o chamado Charaka shapath, uma condição para começar os estudos. Ao lado de trechos que soam bonitos, traz proibições que hoje soam duras, como recusar tratar quem tem caráter reprovável: é um código de casta e de moral, não de igualdade.³¹

O respeito, aí, tinha limites. O texto de Manu, uma das principais compilações de lei hindus, manda evitar os curandeiros nos ritos aos deuses e aos ancestrais e diz que "a comida de um médico é como pus" (4.212), o que se costuma atribuir à impureza ritual do contato com doentes e sangue e ao dinheiro. Em Kerala, os ashtavaidya eram famílias brâmanes de linhagem hereditária, formadas em textos sânscritos como o Ashtanga Hridaya.

Na China, um médico taoísta e budista chamado Sun Simiao, do século VII (as datas tradicionais, 581-682, davam a ele mais de cem anos de vida, longevidade que os historiadores consideram lenda), escreveu as Fórmulas essenciais que valem mil peças de ouro, com cerca de 5.300 receitas. Num capítulo célebre, o "Da sinceridade absoluta do grande médico", ele exige dois atributos, competência técnica e integridade de coração. O médico, diz, não deve considerar a posição do doente, sua riqueza, idade, aparência, se é inimigo ou amigo, chinês ou estrangeiro, instruído ou não: deve tratar todos igualmente, como se pensasse em seus próprios parentes. O contraste com o Charaka shapath é interessante: aqui, ao menos em princípio, a igualdade.³²

Na China, o estatuto do médico era ambíguo. No século XII, o letrado Wu Zeng registrou uma anedota sobre Fan Zhongyan (989-1052): ele teria perguntado a uma divindade, num templo, se seria primeiro-ministro e, ouvindo que não, se poderia ser bom médico, explicando que só os ministros e os bons médicos beneficiam o povo. A frase, "se não puder ser bom ministro, seja bom médico", é um dito atribuído, registrado cerca de um século depois. Mostra a ideologia dos letrados: a medicina como a segunda melhor forma de servir. Robert Hymes mostrou que as elites da época viam a prática médica como ocupação "indigna", e que muitos letrados só viravam médicos depois de falhar nos concursos oficiais.

No Tibete, o amchi se formava por linhagem familiar e aprendizado, tinha alto status espiritual (representava o Buda da Medicina) e, na tradição de Ladakh, nunca pedia honorários: o paciente oferecia o que quisesse ou pudesse. No Japão do período Edo, quase qualquer um podia se dizer médico no início; alguns domínios instituíram exames, e havia médicos dos domínios e do xogunato, parte deles samurais hereditários. Em 1874, a lei médica Meiji adotou só a medicina ocidental e criou uma licença nacional, o que marcou o declínio do Kampo.

O mundo islâmico: hospital, família e briga por escrito

No mundo islâmico, o médico tinha prestígio. Os caminhos de formação eram três: o hospital, o mais prestigioso (Adudi, em Bagdá, e Nuri, em Damasco), o aprendizado em família, como na dinastia siríaca dos Bukhtishu, médicos de sassânidas e abássidas, e o autodidatismo, como o de Ibn Sina. Uma tradição diz que em 931 o califa al-Muqtadir, informado da morte de um paciente por erro médico, mandou o inspetor de mercados proibir a prática a quem não tivesse licença de Sinan ibn Thabit, e que mais de 860 médicos foram examinados. Foi escrita cerca de três séculos depois, e um historiador duvida de que reflita a realidade: a tradição, não o fato.

Uma cena mais certa é a briga entre Ibn Butlan, de Bagdá, e Ibn Ridwan, do Cairo, entre 1049 e 1052: uma discussão aparentemente sobre se pintos ou galinhas são mais quentes, que na prática era uma disputa de status. Ibn Butlan defendia o ensino oral. Ibn Ridwan, filho pobre de um padeiro de Gizé, era autodidata, aprendeu por livros e ridicularizou o rival, chamando-o de "confuso, ignorante, mentalmente defeituoso e risível" (tradução livre). Ibn Butlan se retirou em 1052. A licença contava menos que a reputação pública e a briga por escrito.

Como um livro escrito em árabe virou manual das faculdades europeias? Pela tradução. Em Toledo, cidade que os reinos cristãos haviam tomado em 1085 e onde restavam bibliotecas árabes, Gerardo de Cremona e uma equipe de colaboradores verteram para o latim, entre 1150 e 1187, dezenas de obras, entre elas o Cânone. Somado ao trabalho anterior de Constantino, o Africano, em Salerno (que aparece logo adiante), isso pôs Avicena, Razi e os comentadores árabes de Galeno no currículo das universidades que estavam nascendo, como Bolonha, Montpellier e Lovaina. O Cânone foi ensinado por mais de cinco séculos e só perdeu autoridade entre os séculos XVI e XVII, com o humanismo e a anatomia de Vesalius.³³

A Europa: escolas, oficinas e mensageiros

Ao sul de Nápoles, na cidade portuária de Salerno, formou-se entre os séculos IX e XI uma comunidade de mestres de medicina que virou a mais famosa da Europa. Em 988, o bispo de Verdun foi até lá consultar seus médicos, e essa é a prova documental mais antiga da fama da cidade. Uma lenda bonita diz que a escola foi fundada por quatro mestres, um grego, um latino, um judeu e um árabe, que teriam se encontrado sob uma tempestade. É tradição tardia, sem base em documentos, mas diz algo verdadeiro sobre a mistura cultural do lugar.

Foi lá que chegou, por volta de 1077, um homem nascido em Cartago, conhecido como Constantino, o Africano, que sabia árabe e se fez monge em Monte Cassino. Ele traduziu para o latim obras de Razi e de outros, e sobretudo o Kitab al-Malaki de Haly Abbas, sob o título Pantegni, o primeiro grande compêndio médico em latim. É o momento em que a medicina do mundo islâmico chega à Europa cristã. Constantino não creditava sempre o autor original, e isso lhe rendeu, séculos depois, a fama de plagiário: uma formulação justa é que trabalhou como tradutor e adaptador, nem sempre nomeando quem traduzia.

Hildegard de Bingen (1098-1179), abadessa, compositora e visionária, é apresentada em muitos livros como a grande médica medieval. Os textos "médicos" que a tradição liga a ela, a Physica (plantas, pedras, animais) e a Causae et Curae, foram compilados em sua forma atual depois da sua morte, e a edição crítica de 2003 sustenta que ela escreveu pouco desse segundo livro. Fica o retrato de uma mulher poderosa que combinava remédios de ervas plausíveis com a teoria dos humores e as "virtudes" de pedras.

Maimônides (1138-1204), o grande filósofo judeu, era também médico. Estabeleceu-se no Cairo por volta de 1168 e, depois que o irmão David, que sustentava a família com joias, se afogou numa viagem, passou a viver da medicina: foi médico de um vizir de Saladino e, depois, da dinastia aiúbida. Escreveu sobre a asma (dieta, evitar poeira e vento frio) e um regime de saúde para o sultão. Numa carta ao tradutor Samuel ibn Tibbon, por volta de 1199, descreveu seu dia: vai cedo ao palácio e, na volta, depois do meio-dia, está morrendo de fome e tão cansado que mal consegue falar; e ainda atende, até a noite, judeus e não judeus, e tem que estudar. Uma cena que qualquer médico reconhece. A "Oração do Médico", que circula em seu nome, é falsa: foi escrita em 1783 por um médico berlinense, Marcus Herz, que a apresentou como tradução de um original hebraico.³⁶

Em torno de 1300, a medicina ganhou também uma forma escrita de contato: os consilia, consultas por carta a colegas e pacientes, um gênero nascido em Bolonha no fim do século XIII, com Taddeo Alderotti. Um médico do século XVIII, Samuel Tissot, de Lausanne, deixou mais de mil consultas epistolares. E havia consultas por urina: em 1480, Lady Agnes Stonor mandou "sua água" a um mestre para saber se melhorava, e o médico examinava o frasco à distância. Isaac Israeli, no século X, já condenava como tolos os que profetizavam pela urina "sem ver o paciente". A urina virou emblema do médico em selos e túmulos.

Também havia punição pública. Em 1382, em Londres, o falso médico Roger Clerk foi desfilado pelas ruas com um urinol na frente e outro nas costas por fraude médica.

A imagem do médico, na Europa, foi sempre ambígua. Chaucer, no fim do século XIV, pintou o Médico como um conhecedor de astrologia que "amava o ouro em especial", porque "o ouro em medicina é cordial" (tradução livre): o ouro potável era remédio caro. Molière escreveu O doente imaginário, estreado em 10 de fevereiro de 1673, e na quarta apresentação, em 17 de fevereiro, o ator e autor, que fazia Argan, teve convulsões e tosse com sangue e morreu horas depois, em casa, e não no palco.

Roy Porter e Harold Cook falam de um "mercado médico" na Inglaterra dos séculos XVII e XVIII: milhares de médicos, cirurgiões, boticários, parteiras, charlatães e "medicina de cozinha" que se fundiam num espectro. O paciente rico, no século XVIII, mandava: o médico dependia do seu patrocínio, e o doente negociava o tratamento, o que o sociólogo Nicholas Jewson chamou de "medicina de cabeceira". Só com a medicina hospitalar e depois a de laboratório o controle do saber passou do doente para os pesquisadores.

Do consultório ao hospital

No século XIX, o cenário mudou. Em Paris, como vimos, o médico do hospital tornou-se o modelo. Na Grã-Bretanha, o Medical Act de 1858 criou o Conselho Geral de Educação e Registro Médico, para que os necessitados pudessem distinguir "praticantes qualificados de não qualificados". Curiosamente, não proibiu a prática dos não registrados: o não registrado só não podia cobrar honorários na justiça nem ocupar cargos públicos (exército, marinha, hospitais, asilos). Nos Estados Unidos, em meio ao sentimento antimonopólio da era de Jackson, os estados aboliram as leis de licenciamento nos anos 1830, e só as restauraram e endureceram no fim do século. Como escreveu o historiador Paul Starr, na república americana inicial o status do médico era inseguro, os ganhos eram modestos e a profissão, dividida e fraca. A Associação Médica Americana foi fundada em 1847.

No século XIX, a pluralidade de medicinas do mundo bateu de frente com governos que decidiram qual delas ensinar. Na Índia, desde 1826 havia aulas de medicina ayurvédica no Sanskrit College e unani na Madrasa de Calcutá; em 1835, depois de uma disputa entre "orientalistas" e "anglicistas" (com o famoso texto de Macaulay), o governo colonial suspendeu esse ensino e fundou o Calcutta Medical College. A reação foi um movimento de revival, com livros de Ayurveda em várias línguas e faculdades ayurvédicas privadas, e uma figura notável: o hakim Ajmal Khan (1863-1927), que transformou uma escola unani de Délhi no Ayurvedic and Unani Tibbia College, com pedra fundamental em 1916 e inauguração por Gandhi em 1921.

As mulheres e as minorias entraram pelas frestas. Elizabeth Blackwell recebeu o título de médica em Geneva, no estado de Nova York, em janeiro de 1849: a faculdade deixou a decisão com os alunos, que a tomaram como piada e votaram por unanimidade admiti-la, depois de dezenas de escolas a terem recusado. James McCune Smith, negro, formou-se em Glasgow em 1837, porque nenhuma faculdade americana o admitiu, e abriu consultório em Nova York. Rebecca Lee Crumpler foi, em 1864, a primeira mulher negra a se formar médica nos Estados Unidos.

No século XX, o médico saiu de casa. Segundo estimativas muito citadas, cerca de 40% dos atendimentos nos Estados Unidos, no início dos anos 1930, eram visitas domiciliares, contra menos de 1% em 1980; a origem primária desses números eu não consegui abrir. Entre as causas citadas estão a tecnologia, a especialização e o seguro. Na pesquisa Gallup de 2024, 53% dos americanos avaliaram a honestidade e a ética dos médicos como altas ou muito altas, contra 75% para enfermeiros, e o pico histórico foi de 77% em 2020: mede opinião sobre "honestidade e ética", e não prestígio ocupacional.

No Brasil, o médico vinha de fora, de Coimbra, de Paris ou de Montpellier, e os cuidados eram partilhados por cirurgiões, sangradores, barbeiros, parteiras e aprendizes. Em 1808 foram criadas as escolas de cirurgia da Bahia (em 18 de fevereiro) e do Rio de Janeiro (em 2 de abril), e em 1832 elas viraram faculdades de medicina. A visita domiciliar, que os americanos abandonaram, foi reinventada no Brasil como política pública: o Programa Saúde da Família, criado em 1994, tornou-se estratégia em 2006, com uma equipe de médico, enfermeiro, auxiliar e agentes comunitários que atende na unidade ou "na casa das pessoas". Em 2013, o programa Mais Médicos levou profissionais a municípios pequenos e periferias, onde o país tinha 1,8 médico por mil habitantes.

Ética: o que a medicina aprendeu com seus escândalos

A ética da pesquisa é uma parte sombria dessa história, e nasceu de escândalos.

Entre 1932 e 1972, o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos acompanhou, em Tuskegee, no Alabama, seiscentos homens negros pobres, quase todos meeiros: 399 com sífilis e 201 sem. Sem consentimento informado, disseram-lhes que tratavam "mau sangue". Continuaram a não tratá-los mesmo depois de a penicilina se tornar padrão, no fim dos anos 1940. O funcionário Peter Buxtun, que alertou em 1966 sem resposta, entregou os documentos à imprensa, e a matéria saiu em 25 de julho de 1972. Um erro comum: o estudo não injetou sífilis nos homens, eles já a tinham; a acusação é de omissão de tratamento e de engano. Em 1997, o presidente Clinton pediu desculpas oficialmente. Era, por definição, o oposto de cuidar: observar a doença em vez de tratar a pessoa.

Antes, das ruínas da Segunda Guerra Mundial, tinha saído o Código de Nuremberg. Em 19 de agosto de 1947, o tribunal que julgou os médicos nazistas publicou dez princípios sobre experimentação humana, o primeiro dos quais diz: "O consentimento voluntário do sujeito humano é absolutamente essencial" (tradução livre). A ética de pesquisa nasceu dos escombros de atrocidades e de escândalos democráticos, e o consentimento se tornou pilar do que hoje chamamos cuidado.

Como os historiadores resumem essa variação de status? Não há uma curva única. O prestígio oscilou com quem pagava (a cidade, a corte, uma família rica, o Estado), com quem dava diplomas e com a concorrência. Nunca foi universal: Catão e Plínio o criticaram, Manu o desprezou, Chaucer e Molière o satirizaram, e Ibn Ridwan o ridicularizou por escrito. E o médico esteve sempre entre dois polos, o de ministro do corpo, que merece honra, e o de comerciante de serviço, de quem se desconfia do dinheiro. Os sinais dessa tensão estão em todos os lados: o Juramento, que ensina sem taxa, os Preceitos, que mandam não se preocupar com o honorário, os decretos de Cós, que mandam não cobrar do pobre, o amchi que não pede nada, Fan Zhongyan, que fez do médico um serviço público, e Manu, que via no dinheiro uma impureza.

Capítulo 8 · A morte e suas causas

Toda a medicina trabalha contra uma estatística: a de que todos morremos. O que mudou foi de que se morre, e quando. Este capítulo conta como se registrava a morte, o quanto se vivia em cada época, como a mortalidade mudou de perfil e como se morria, no passado e hoje.

Como se contava a morte

A primeira lista de mortos de Londres de que se tem notícia é de novembro de 1532. A partir de 1592, as chamadas Bills of Mortality, "contas de mortalidade", passaram a ser publicadas semanalmente, e voltaram a sê-lo em dezembro de 1603, durante uma nova peste, e depois continuamente. A causa de cada morte passa a constar em 1629. Cada folha semanal trazia, de um lado, as mortes por paróquia (cerca de 130) e, do outro, as causas.

Quem dizia a causa eram os searchers, os "buscadores dos mortos". Quando alguém morria, o sino tocava, e uma buscadora ia examinar o corpo e informar ao escrivão da paróquia. Eram, em geral, mulheres idosas, pobres, analfabetas e sem formação médica, pagas por corpo, e podiam ser subornadas: em tempos de peste, para evitar que a casa fosse trancada com a família dentro, omitia-se a palavra "peste" e escrevia-se outra causa. A sífilis raramente aparecia, a não ser que o corpo mostrasse sinais evidentes.

Algumas causas de morte soam estranhas hoje. Griping in the guts, "aperto nas tripas", era a disenteria. Rising of the lights, "subida dos pulmões" (as lights eram os pulmões, por serem leves), era uma dificuldade respiratória, talvez crupe. Teeth, "dentes", eram as mortes de bebês atribuídas à dentição. Chrisomes eram os bebês que morriam com menos de um mês, ainda vestidos com o pano batismal. Kingsevil era a escrófula, o mal do rei. Surfeit era o excesso de comida ou bebida. Consumption era a tuberculose. A rubrica "planet" atribuía a morte à influência de um planeta, e havia as vagas "grief" e "suddenly". Em 1665, na peste de Londres, o pico foi na semana de 19 a 26 de setembro, com 7.165 mortes por peste. O total oficial do ano foi de 68.596, e a estimativa real é de cerca de 100 mil, algo como um quinto a um quarto da população.

Foi um comerciante de tecidos, John Graunt, quem transformou essas listas em ciência. Em 1662, publicou Natural and Political Observations Made upon the Bills of Mortality, apesar de ser um "tradesman", com o apoio do rei Carlos II, que o fez membro da Royal Society. Como as listas não traziam a idade da morte, ele estimou a sobrevivência por proporções e construiu a primeira "tábua de vida": de cada cem concebidos, cerca de 36 morriam antes dos seis anos e talvez um chegasse aos 76. Estava criada a demografia, que levou a Halley e ao cálculo de seguros.

A uniformização dos nomes veio no século XIX. William Farr, do escritório de registro geral inglês, criou desde 1837 a rotina de registrar as causas de morte para comparar ocupações. No Congresso Internacional de Estatística de Paris, em 1855, ele e Marc d'Espine apresentaram duas listas de princípios opostos: Farr agrupava por tipo de doença (epidêmicas, constitucionais, locais, do desenvolvimento, por violência) e d'Espine, por "natureza" (aparência e propriedades observáveis). Em 1893, Jacques Bertillon apresentou em Chicago a classificação de causas de morte que deu origem à atual, e a OMS assumiu a Classificação Internacional de Doenças em 1948. A CID-11 foi aprovada em 2019 e entrou em vigor em 2022, quase cinco vezes maior que a CID-10. No Brasil, o Sistema de Informações sobre Mortalidade foi criado em 1975, unificando mais de quarenta modelos de declaração de óbito.

Quanto se vivia

Uma ideia errada muito comum é a de que "a expectativa de vida era de 30 anos, então se morria aos 30". A expectativa de vida ao nascer é uma média, puxada para baixo pela mortalidade infantil. Segundo o projeto Our World in Data, a expectativa de vida no mundo era de cerca de 28,5 anos em 1800, 32 em 1900, 46 em 1950 e 73 em 2023. Um francês de 15 anos em 1816 tinha, pela mesma fonte, uma expectativa de vida restante de 58 anos. A melhora veio de queda da mortalidade em todas as idades, mas a mortalidade infantil pesava muito: cerca de 43% das crianças do mundo morriam antes de completar cinco anos em 1800, 41% em 1900 e 3,8% em 2023. Graunt já mostrava isso em 1662.

No Brasil, a série do Our World in Data dá 29 anos em 1900 e 48,5 em 1950; a série oficial do IBGE começa em 1940, com 45,5 anos, e chegou a 76,4 em 2023 (73,1 para os homens e 79,7 para as mulheres). A fração de crianças que morriam antes dos cinco anos foi de cerca de 22% em 1931 e de 1,4% em 2023. Pela série do IBGE, a mortalidade infantil, de menores de um ano, era de 146,6 por mil nascidos vivos em 1940 e de 12,5 por mil em 2023.

Nem tudo caiu de imediato. Na Inglaterra e no País de Gales, a mortalidade materna ficou entre quatro e cinco por mil nascimentos de meados do século XIX até meados dos anos 1930, apesar dos avanços da medicina. O risco só caiu depois, com a sulfa, os antibióticos e as transfusões.

E vivemos mais, mas nem tudo em boa saúde. James Fries propôs, em 1980, a "compressão da morbidade": se a idade do primeiro sintoma crônico for adiada, a carga de doença se comprime num período menor antes da morte. A evidência é mista: segundo a OMS, dos mais de seis anos de expectativa de vida ganhos entre 2000 e 2019, só cerca de cinco foram em boa saúde.

A transição epidemiológica

Em 1971, o demógrafo Abdel Omran propôs uma teoria em três eras. A primeira é a da "pestilência e fome": mortalidade alta e oscilante, expectativa de vida de 20 a 40 anos. A segunda é a do "recuo das pandemias", com a mortalidade em queda e a população crescendo. A terceira é a das "doenças degenerativas e provocadas pelo homem": mortalidade baixa e estável, com doenças cardiovasculares, câncer, violência e acidentes. Em 1986, Olshansky e Ault propuseram uma quarta era, em que a queda da mortalidade cardiovascular adia, sem eliminar, as doenças degenerativas. A teoria tem críticas, porque as trajetórias variam entre países e dentro deles, e mesmo assim descreve bem o que aconteceu com boa parte do mundo.

Na Inglaterra vitoriana, cerca de uma em cada quatro mortes de 1838 a 1840 era atribuída à tuberculose. No Brasil, as doenças infecciosas e parasitárias eram cerca de 46% das mortes nas capitais em 1930 e menos de 6% em 1999, segundo um estudo, enquanto as cardiovasculares subiram de cerca de 12% a 31%: números que vi em resumo e convém conferir.

De que se morre hoje

Segundo a OMS, em 2019 foram 55,4 milhões de mortes, e sete das dez maiores causas eram doenças não transmissíveis, contra quatro em 2000. A doença isquêmica do coração ficou perto de 9 milhões, com o AVC e a doença pulmonar obstrutiva crônica completando o pódio. O diabetes subiu 70% entre 2000 e 2019, e a aids caiu da 8ª para a 19ª posição. Em 2021, com 68 milhões de mortes, a covid-19 foi a segunda causa, com 8,8 milhões, atrás da doença isquêmica do coração (9,1 milhões, cerca de 13%). Em países de baixa renda, oito das dez maiores causas eram doenças transmissíveis, com as infecções respiratórias baixas em primeiro lugar.

No Brasil, em 2022, o Sistema de Informações sobre Mortalidade registrou cerca de 1,54 milhão de óbitos, com as doenças cardiovasculares na frente (perto de 398 mil), seguidas pelas neoplasias (perto de 243 mil), as respiratórias (perto de 176 mil), as causas externas (perto de 152 mil) e as infecciosas e parasitárias (perto de 132 mil): números de uma fonte secundária, que convém conferir. Em 2023, o IBGE contou 1,43 milhão de óbitos, com queda ligada ao fim da covid, e o Censo 2022 mostrou que, entre os 20 e 24 anos, morrem 3,7 homens para cada mulher, por homicídio, suicídio e trânsito.

Como se morria

A "boa morte" foi uma arte. Por volta de 1415, um frade dominicano anônimo escreveu em latim o Tractatus artis bene moriendi, provavelmente por encomenda do Concílio de Constança, sessenta anos depois da Peste Negra, e cerca de 1450 apareceu uma versão curta, nos Países Baixos, com onze xilogravuras: em cinco pares, o demônio apresentava uma tentação (a falta de fé, o desespero, a impaciência, o orgulho, a avareza) e a imagem seguinte mostrava o remédio. É a ars moriendi, a arte de morrer.

O historiador Philippe Ariès descreveu, em ensaios de 1975 e em O homem diante da morte (1977), uma mudança: da "morte domada", em casa e ritualizada, à "morte do outro" e, no século XX, à morte "invertida" ou "interdita", hospitalizada, com o médico substituindo o padre. Citei de memória, sem conferir os textos, e a tese tem críticas por generalizar a Europa católica. Nos Estados Unidos, segundo um levantamento citado em resumo, 49,5% das mortes ocorreram em instituições em 1949 e 60,9% em 1958. Em 1969, a psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross publicou On Death and Dying, a partir de entrevistas com cerca de 200 pacientes terminais, e descreveu cinco "estágios" (negação, raiva, barganha, depressão, aceitação), que ela mesma tratava como reações, e não etapas obrigatórias. Em 1967, Cicely Saunders inaugurou o hospice.

Em 1968, um comitê da Escola de Medicina de Harvard, presidido por Henry Beecher, definiu no JAMA o "coma irreversível", propondo um critério neurológico de morte além do cardiorrespiratório: o contexto era o dos transplantes e dos respiradores. E houve o medo de ser enterrado vivo. Na Alemanha do século XIX, popularizaram-se as "casas de espera" (Leichenhäuser), onde os corpos ficavam expostos até haver sinais claros de decomposição, com um sino ligado ao corpo para avisar de algum movimento. Não há evidência documentada de alguém salvo assim, e a expressão "salvo pelo gongo" (saved by the bell) vem do boxe, e não dos cemitérios: a ligação com os caixões é lenda.

A desigualdade diante da morte

Os números médios escondem uma diferença enorme. Em 2023, a expectativa de vida era de 84,7 anos no Japão e de 61,8 em Serra Leoa, uma diferença de 23 anos. A fração de crianças mortas antes dos cinco anos era de 9,4% em Serra Leoa e de 0,24% no Japão, cerca de 39 vezes. Com isso, voltamos ao começo. As respostas que a humanidade deu à doença, ao longo de milênios, chegaram desigualmente, e a maior diferença entre um doente de 1500 e um de hoje não está só na medicina: está em onde e em que condições esse doente nasce.

Epílogo · O que se perdeu, e o que fica

O sentimento de que muito foi perdido é justo, mas a história dele tem armadilhas. Em Nalanda, o grande centro budista do norte da Índia, a destruição é atribuída à invasão de Bakhtiyar Khalji por volta de 1200, mas a crônica mais próxima descreve a tomada de um mosteiro fortificado sem nomeá-lo, e um monge tibetano ainda passou uma monção lá em 1234. Os "nove milhões de manuscritos" queimados por três meses, repetidos em sites populares, não têm fonte primária.

No Iucatã, em 12 de julho de 1562, o frei Diego de Landa queimou, segundo ele próprio, cerca de 27 códices maias e milhares de imagens de culto, e escreveu que os maias "lamentaram de modo espantoso" (tradução livre). A ironia é que a sua Relación, escrita para se defender de acusações na Espanha, guardou o "alfabeto" que serviu séculos depois de ponto de partida para a decifração da escrita maia. Sobreviveram três códices completos. O que havia de medicina nos perdidos, ninguém sabe.

E no Brasil? Um estudo de 2021 (Cámara-Leret e Bascompte, na PNAS), em regiões da América do Norte, da Amazônia e da Nova Guiné, achou que mais de 75% dos usos medicinais catalogados eram exclusivos de uma só língua, e que o conhecimento está mais ligado às línguas ameaçadas que às plantas ameaçadas. Não dá um número para o Brasil, e não dá como saber o que já sumiu: por definição, o que sumiu não foi registrado.

Se a história da medicina fosse uma escada, quem subiu teria deixado os degraus de baixo para trás. Não deixou. O cirurgião que derramava óleo fervente numa ferida achava que estava fazendo o melhor. O sacerdote de Epidauro, o sangrador, o pajé, o médico chinês contando o pulso, o monge tibetano olhando a urina, o escriba egípcio que escreveu "não se trata", Semmelweis diante das mãos sujas, Cicely Saunders diante de David Tasma: todos estavam diante de uma pessoa que sofria e fizeram o que sabiam.

O que me deslumbra é a variedade de respostas ao mesmo sofrimento e a insistência de certas respostas, que reaparecem em épocas e lugares que nunca se falaram: o exame atento, a palavra dita ao doente, o repouso, a comida, o banho, a companhia. Talvez a história mostre, no fim, menos uma linha de progresso e mais uma conversa longa sobre uma mesma pergunta, a de como aliviar e curar quem sofre, com respostas que mudam de tom conforme o tempo. Há coisas que aprendemos e que não devemos esquecer, e há coisas que esquecemos e talvez devêssemos reaprender. Saber distinguir umas das outras é, talvez, o melhor uso da história.